Xạ Thủ là nhóm tướng ít xuất hiện trong danh sách này khi chỉ có Xayah góp mặt trong top 20 vị tướng có tỉ lệ AFK nhiều nhất. Ở phía ngược lại, Đấu Sĩ và Sát Thủ là nhóm tướng đóng góp nhiều cái tên nhất trong bảng xếp hạng này. Đừng quên theo dõi Mọt Game để - Quan sát vị trí nhãn cầu khi nghỉ và chuyển động mắt theo lệnh , yêu cầu nhìn chủ ý sang hai bên , hay làm nghiệm pháp mắt búp bê ( oculoencephalic _ phản xạ đầu mắt) - Không làm nghiệm pháp tiền đình hay trắc nghiệm nhiệt. Phản xạ mắt - đầu (hiện tượng mắt búp bê) ở người hôn mê tùy mức độ mà hiện tượng này còn hoặc mất. Không nên làm khi có tăng áp lực nội sọ hay khi có tổn thương đốt sống cổ. . Trong trích đoạn tập 15 Quỳnh búp bê được hé lộ trên fanpage chính thức của bộ phim, Cảnh (Doãn Quốc Đam) lao vào hôn Quỳnh (Phương Oanh). Nụ hôn này nhanh chóng gây sốt, thu hút những ý kiến trái chiều. Những người phản đối cho rằng Cảnh quá vồ vập Quỳnh khiến nụ hôn mất đi sự lãng mạn, tinh tế. Những giọt nước mắt ấm nóng từ đôi mắt cô Mai lăn trên má, rơi lã chã xuống mái tóc dài tết hai bím đuôi sam của Vy. Ban công về đêm, những giọt sương rơi còn đọng trên cánh hoa dạ yến thảo khẽ rung rinh theo gió. Hai mẹ con Vy nắm chặt tay nhau cùng nhìn lên bầu trời. Cả hai đều nhớ về những người mẹ của mình và thầm thủ thỉ những lời yêu thương. Búp bê là bản sao của con người. Khi tạo ra một con búp bê một cách suôn sẻ, chúng ta có được cảm giác nhất định về sự sáng tạo. Chúng ta cảm thấy như thể con búp bê đang dần dần có linh hồn. Tôi đã từng có cảm giác này nhiều lần. Chính vì thế, khi làm búp bê Giáo án Mầm non Lớp Mầm - Chủ đề: Bé và các bạn. I. MỤC TIÊU. 1. Phát triển thể chất. - Giử được thăng bằng trong vận động đi: Trẻ đi trong đường hẹp. - Phản xạ theo hiệu lệnh của cô. - Giáo dục dinh dưỡng và sức khỏe. - Bước đầu thích nghi với chế độ ăn cơm. Búp bê có gương mặt bầu bĩnh, tròn xoe. Cặp mắt xanh biếc, ánh lên sự dịu dàng, duyên dáng. Cái mũi cô cao, thanh thoát. Đôi môi cô đỏ thắm, lúc nào cũng mỉm cười. Hai bên má của cô được các cô chú công nhân tô điểm thêm màu hồng nhạt bên má. Tay và chân cô dài, cao rất hợp với thân hình mảnh mai của cô. Dịch Vụ Hỗ Trợ Vay Tiền Nhanh 1s. Phản hồi Báo xấu6 Lượt xem03/04/2022Tốp Mỡ _ MELISSA SẮP RA MẮT_ XẠ THỦ BÚP BÊ 1 BẮN 5 TRONG 1 GIÂY_ CÓ SKIN ANIME LUÔN_ _ MLBBMỡ Mỡ Gaming 0 Người theo dõi 411 Videos Hôn mê là tình trạng không phản ứng khiến bệnh nhân không thể bị kích thích và mắt bệnh nhân vẫn nhắm Suy giảm ý thức là tình trạng ít nghiêm trọng hơn và không được coi là hôn mê. Cơ chế của hôn mê hoặc suy giảm ý thức liên quan đến rối loạn chức năng của cả hai bán cầu não hoặc hệ thống lưới hoạt hóa còn được gọi là hệ thống thức tỉnh đi lên. Nguyên nhân có thể do tổn thương cấu trúc hoặc không cấu trúc ví dụ, ngộ độc hoặc rối loạn chuyển hóa. Tổn thương có thể khu trú hoặc lan tỏa. Chẩn đoán dựa vào lâm sàng; xác định nguyên nhân đòi hỏi xét nghiệm và chẩn đoán hình ảnh. Điều trị là nhanh chóng ổn định các chức năng sống và xử trí đặc hiệu theo nguyên nhân. Đối với hôn mê kéo dài, điều trị hỗ trợ bao gồm các bài tập vận động thụ động, nuôi dưỡng qua đường ruột và các biện pháp phòng tránh loét do tỳ giảm ý thức đề cập đến tình trạng giảm đáp ứng đối với kích thích bên ngoài. Suy giảm ý thức nặng bao gồm Hôn mê Không thể đánh thức bệnh nhân, mắt nhắm và không mở trước bất kỳ kích thích sờ Mê Bệnh nhân chỉ có thể được đánh thức bởi kích thích thực thể mức độ suy giảm ý thức ít nghiêm trọng hơn thường được gọi là tình trạng lơ mơ, hoặc nặng hơn, ý thức thu hẹp, u ám. Ngủ lịm thường liên quan đến sự mệt mỏi và thiếu năng lượng. Tình trạng sững sờ là mức độ tỉnh táo hoặc ý thức bị giảm sút. Tuy nhiên, sự phân biệt giữa các mức độ suy giảm nhẹ này thường không chính xác; việc gọi tên loại rối loạn ý thức ít quan trọng hơn so với mô tả chính xác về lâm sàng ví dụ "Mức đáp ứng tốt nhất là co tay chân khi kích thích đau bằng động tác bấm vào móng tay, chân". Việc duy trì sự tỉnh táo đòi hỏi các chức năng của bán cầu não không bị tổn thương và sự toàn vẹn của các cơ chế thức tỉnh trong hệ thống lưới hoạt hóa RAS – còn được gọi là hệ thống thức tỉnh đi lên – một mạng lưới rộng khắp của các nhân và các sợi liên hợp cầu não trên, trung não, và phấn sau của não trung gian. Do đó, cơ chế gây suy giảm ý thức phải liên quan đến cả hai bán cầu não hoặc rối loạn chức năng của hệ thống lưới hoạt hóa đi làm suy giảm ý thức, rối loạn chức năng của não phải là ở hai bên; Các rối loạn bán cầu não một bên là không đủ, mặc dù chúng có thể gây ra thiếu sót thần kinh nặng. Tuy nhiên, hiếm khi, một tổn thương khu trú kích thước lớn ở một bán cầu não ví dụ, đột quỵ do tắc động mạch não giữa bên trái làm suy giảm ý thức nếu bán cầu bên đối diện đã bị tổn thương từ trước hoặc nếu có hiệu ứng chèn ép vào bán cầu bên đối diện ví dụ, do phù não.Rối loạn chức năng hệ thống lưới hoạt hóa có thể do một bệnh lý có ảnh hưởng rộng, như ngộ độc hoặc rối loạn chuyển hóa ví dụ, hạ đường máu, giảm oxy máu, urê huyết, quá liều thuốc. Rối loạn chức năng hệ thống lưới hoạt hóa cũng có thể do thiếu máu cục bộ ví dụ, một số trường hợp nhồi máu não ở phần trên thân não, xuất huyết, hoặc tổn thương cơ học trực kỳ bệnh lý nào làm tăng áp lực nội sọ ICP đều có thể làm giảm áp lực tưới máu não, dẫn đến thiếu máu não thứ phát. Thiếu máu não thứ phát có thể ảnh hưởng đến hệ thống lưới hoạt hóa đi lên hoặc cả hai bán cầu não, làm suy giảm ý thức. Chèn ép trực tiếp nhu mô nãoChặn cung cấp máu cho các vùng của nãotăng ICPCó thể dẫn đến não úng thủy do tắc nghẽn hệ thống não thấtGây rối loạn chức năng tế bào thần kinh và tế bào mạch máuCó thể dịch chuyển cấu trúc não từ bên này sang bên kia 1. Maiese K, Chong ZZ, Shang YC, Wang S Targeting disease through novel pathways of apoptosis and autophagy. Expert Opin Ther Targets 16 121203–1214, 2012. doi Epub 2012 Aug Maiese K Cognitive impairment and dementia Gaining insight through circadian clock gene pathways. Biomolecules 11 71002, 2021. doi Triệu chứng và Dấu hiệu Ý thức suy giảm ở các mức độ khác nhau. Các kích thích lặp lại đánh thức được bệnh nhân trong khoảng thời gian rất ngắn hoặc không đánh thức được chút nào. Bất thường ở mắt Đồng tử có thể giãn to, co nhỏ hoặc kích thước hai bên không đều. Một hoặc cả hai đồng tử có thể nằm cố định tại vị trí ở giữa. Cử động của mắt có thể là mất liên hợp hoặc không có liệt vận nhãn hoặc có các kiểu cử động bất thường ví dụ nhãn cầu quả lắc ocular bobbing, nhãn cầu nhúng ocular dipping với đặc điểm hai nhãn cầu di chuyển tự phát chậm xuống dưới rồi di chuyển nhanh hơn theo hướng ngược lại, rung nhãn cầu opsoclonus. Có thể có bán manh đồng danh. Các bất thường khác bao gồm mất đáp ứng chớp mắt với kích thích thị giác gần như là chạm vào mắt, cũng như mất phản xạ mắt-não mắt không di chuyển theo khi quay đầu, phản xạ tiền đình-mắt mắt không cử động đáp ứng kích thích nhiệt, và phản xạ giác loạn thần kinh thực vật Bệnh nhân có thể có các kiểu thở bất thường Cheyne-Stokes hoặc Biot, đôi khi kèm theo tăng huyết áp và nhịp tim chậm phản xạ Cushing. Có thể xảy ra ngừng thở và ngừng tim đột ngột. Tuy nhiên, hạ huyết áp có thể xảy ra nếu suy giảm ý thức do nhiễm trùng nặng, mất nước nặng, mất máu nhiều hoặc ngừng triệu chứng khác Nếu thân não bị tổn thương, có thể có các triệu chứng như buồn nôn, nôn, phản ứng màng não, đau đầu vùng chẩm, thất điều, và tăng cảm giác buồn ngủ. Lịch sửKhám thực thể toàn diệnKhám thần kinh, bao gồm cả khám mắtXét nghiệm ví dụ đo bão hòa oxy máu, xét nghiệm đường máu tại giường, xét nghiệm máu và nước tiểuLập tức thực hiện chẩn đoán hình ảnhĐôi khi cần đo áp lực nội sọ ICPNếu chẩn đoán là không rõ ràng, tiến hành chọc dịch não tủy hoặc ghi điện não đồSuy giảm ý thức được khẳng định nếu các kích thích lặp đi lặp lại chỉ đánh thức được bệnh nhân trong một thời gian ngắn hoặc không đánh thức được. Nếu kích thích gây ra các phản xạ nguyên thủy ví dụ, gây ra tư thế mất não hoặc mất vỏ, suy giảm ý thức có khả năng đã tiến triển nặng và rơi vào hôn đoán và ổn định ban đầu đường thở, hô hấp và tuần hoàn cần được thực hiện đồng thời. Kiểm tra nhiệt độ để phát hiện hạ thân nhiệt hoặc tăng thân nhiệt; nếu có thì phải điều trị ngay. Đường máu phải được đo tại giường bệnh để xác định hạ đường huyết, nếu có thì cần điều chỉnh ngay. Nếu có chấn thương, cần cố định cột sống cổ cho đến khi loại trừ được tổn thương mất vững của cột sống cổ bằng khai thác bệnh sử, khám thực thể, hoặc chẩn đoán hình ảnh. Vòng đeo tay nhận dạng y tế hoặc các nội dung của ví hoặc ví có thể cung cấp các đầu mối ví dụ thẻ căn cước bệnh viện, thuốc có thể cung cấp manh mối cho nguyên nhân. Người thân, nhân viên xe cấp cứu, cảnh sát, và bất kỳ nhân chứng nào cũng nên được hỏi về hoàn cảnh và môi trường mà bệnh nhân đã được nhìn thấy; các đồ chứa thức ăn, rượu, ma túy, hoặc chất độc phải được kiểm tra và lưu giữ để xác định loại chất độc ví dụ xác định ma túy được hỗ trợ bởi trung tâm chống độc và phân tích hóa học. Người thân nên được hỏi về những điều sau đây Khởi phát và quá trình diễn biến bệnh ví dụ co giật, đau đầu, nôn, chấn thương đầu, hoặc có sử dụng chất ma tuý hay không, triệu chứng xuất hiện nhanh như thế nào, liệu bệnh tiến triển tăng dần hay lúc tăng lúc giảmTrạng thái tâm thần ban đầu của bệnh nhânNhiễm trùng gần đây và khả năng phơi nhiễm với tác nhân nhiễm trùngChuyến đi gần đâyBữa ăn bất thườngCác vấn đề và triệu chứng tâm thầnTiền sử dùng thuốc kê đơnSử dụng rượu và các loại thuốc tiêu khiển khác ví dụ thuốc gây mê, chất kích thích, thuốc trầm cảmCác bệnh hệ thống trước đây và đồng thời, bao gồm suy tim mới khởi phát, rối loạn nhịp tim, rối loạn hô hấp, nhiễm trùng và rối loạn chuyển hóa, gan hoặc thậnLần cuối cùng bệnh nhân được nhận thấy là bình thườngBất cứ linh cảm nào về nguyên nhân ví dụ, nghi ngờ quá liều thuốc hay chấn thương đầu do ngộ độc gần đâyHồ sơ y tế cần được xem xét nếu có. Khám thực thể cần tập trung, đầy đủ và phải bao gồm việc kiểm tra kỹ vùng đầu, mặt, da và các chi. Khám tim và phổi là rất quan trọng để đánh giá lưu lượng máu và oxy lên dấu hiệu chấn thương đầu bao gồm bầm tím quanh mắt mắt gấu trúc, bầm tím sau tai dấu hiệu Battle, chảy máu tai, mất vững xương hàm, và chảy dịch não tủy qua mũi và qua tai. Đụng dập trên da đầu và các lỗ đạn nhỏ có thể bị bỏ sót nếu không kiểm tra cẩn thận vùng đã loại trừ tổn thương cột sống cổ, cần khám động tác gấp cổ thụ động; gáy cứng gợi ý chảy máu dưới nhện hoặc viêm màng triệu chứng có thể gợi ý nguyên nhân Giảm thân nhiệt Tiếp xúc với môi trường, sắp chết đuối, quá liều thuốc an thần, suy giáp nặng, bệnh não Wernicke Bệnh não Wernicke Bệnh não Wernicke được đặc trưng bởi sự khởi phát cấp tính biểu hiện lẫn lộn, rung giật nhãn cầu, liệt vận nhãn một phần, và thất điều do thiếu hụt thiamin. Chẩn đoán chủ yếu là lâm sàng. Rối... đọc thêm , hoặc, ở người cao tuổi, nhiễm trùng huyết Tăng thân nhiệt Say nắng, nhiễm trùng, quá liều thuốc kích thích hoặc hội chứng ác tính do an thần kinhSốt, xuất huyết dạng chấm hoặc ban xuất huyết hoại tử, hạ huyết áp, hoặc nhiễm khuẩn nặng ở các chi ví dụ, hoại tử một hoặc nhiều ngón chân Nhiễm trùng máu hoặc nhiễm trùng hệ thần kinh trung ươngVết kim đâm trên da Quá liều thuốc ví dụ, opioid hoặc insulinDấu hiệu cắn phải lưỡi Co giật Hơi có mùi lạ Ngộ độc rượu hay các chất khác, hoặc nhiễm toan ceton đái tháo đườngHạ huyết áp hoặc bất thường mạch Rối loạn chức năng tim với giảm tưới máuKhó thở Rối loạn chức năng hô hấp cấp tính do bệnh do vi khuẩn hoặc vi rút Mức ý thứcMắtChức năng vận độngPhản xạ gân xươngMức ý thức được đánh giá bằng cách cố gắng đánh thức bệnh nhân bằng lời nói trước, sau đó là kích thích không gây đau, và cuối cùng là các kích thích gây đau ví dụ ấn vào cung mày, gốc móng tay hoặc xương ức.Thang điểm hôn mê Glasgow xem bảng Thang điểm hôn mê Glasgow Bảng điểm Glasgow* được thiết kế để đánh giá bệnh nhân chấn thương sọ não. Đối với chấn thương sọ não, điểm số tính theo thang điểm này có giá trị tiên lượng. Đối với hôn mê hoặc suy giảm ý thức vì bất kỳ nguyên nhân nào khác, thang điểm được sử dụng bởi vì nó là một thước đo tương đối đáng tin cậy, đo lường khách quan mức độ nặng của tình trạng mất phản ứng và có thể được sử dụng nhiều lần để theo dõi. Tính điểm dựa trên đáp ứng với kích mở, mặt nhăn, và co chân tay có chủ ý trước kích thích gây đau cho thấy ý thức không bị suy giảm quá nhiều. Các đáp ứng vận động với kích thích đau hoặc phản xạ gân xương không đối xứng có thể gợi ý một tổn thương khu trú ở bán cầu đại não. Khi suy giảm ý thức tiến triển nặng hơn tới tình trạng hôn mê, các kích thích đau có thể gây ra các tư thể phản xạ định hình. Tư thế mất vỏ có thể xảy ra trong các rối loạn về cấu trúc hoặc chuyển hóa và chỉ ra tổn thương bán cầu nhưng các trung tâm vận động ở phần trên thân não không bị tổn thương ví dụ bó nhân đỏ-gai.Tư thế mất não chỉ ra rằng các trung tâm vận động trên thân não, nơi chỉ huy động tác gấp chi, đã bị phá huỷ cấu trúc và chỉ còn các trung tâm ở phần dưới thân não ví dụ bó tiền đình-gai, bó lưới-gai, các trung tâm này chỉ huy động tác duỗi, có đáp ứng với kích thích cảm thế mất não cũng có thể xảy ra, mặc dù ít gặp hơn, trong các tổn thương lan tỏa như bệnh não thiếu mềm hoàn toàn cho thấy phần dưới thân não không ảnh hưởng đến các cử động, cho dù tủy sống bị tổn thương hay không. Đó là đáp ứng vận động tồi tệ nhất có thể xảy tư thế vận động asterixis và giật cơ đa ổ gợi ý các rối loạn chuyển hóa như chứng ure máu cao, bệnh não gan, bệnh não thiếu oxy và ngộ độc đáp ứng về tâm lý có thể được phân biệt với suy giảm ý thức sinh lý bằng dấu hiệu mặc dù phản ứng vận động tự nguyện thường không có, trương lực cơ và phản xạ gân sâu vẫn bình thường, và tất cả các phản xạ thân não vẫn được bảo toàn. Các dấu hiệu sinh tồn thường không bị ảnh hưởng. Cần đánh giá Phản xạ đồng tửVận nhãnĐáy mắtCác phản xạ mắt - thần kinh khác Khám các phản xạ mắt não thông qua nghiệm pháp mắt búp bê ở những bệnh nhân trong tình trạng không đáp ứng Quan sát mắt bệnh nhân, đồng thời xoay đầu thụ động từ bên này sang bên kia, hoặc cúi và ngửa. Không nên cố gắng thực hiện nghiệm pháp này nếu nghi ngờ có mất vững cột sống cổ. Nếu có phản xạ này có hiện tượng mắt búp bê, nghiệm pháp sẽ làm cho đôi mắt di chuyển theo hướng ngược với hướng quay đầu, cúi, hoặc ngửa, cho thấy các bó tiền đình-mắt ở thân não còn nguyên vẹn. Vì vậy, ở một bệnh nhân nằm ngửa, đôi mắt vẫn nhìn thẳng lên khi đầu được xoay sang hai mất phản xạ này, mắt không di chuyển và do đó mắt sẽ luôn nhìn theo hướng của đầu, cho thấy các bó tiền đình-mắt đã bị tổn thương. Phản xạ này cũng mất ở hầu hết các bệnh nhân không đáp ứng có nguồn gốc tâm căn vì biểu hiện nhìn cố định là có chủ bệnh nhân mất ý thức và mất phản xạ não- mắt hoặc phải cố định cột sống cổ, thì cần làm nghiệm pháp đánh giá phản xạ tiền đình mắt nghiệm pháp nhiệt. Nếu màng nhĩ không bị tổn thương, nâng đầu của bệnh nhân lên 30°, và nối xi lanh với một catheter mềm, người khám bơm vào ống tai ngoài 50 mL nước đá trong khoảng 30 giây. Nếu cả hai mắt hướng về phía tai được bơm nước, có nghĩa thân não đang hoạt động bình thường, gợi ý suy giảm ý thức có rung giật nhãn cầu theo hướng ngược với tai được bơm nước, bệnh nhân tỉnh và có khả năng là tình trạng không đáp ứng nguồn gốc tâm căn. Ở những bệnh nhân tỉnh, 1mL nước đá thường là đủ để gây đảo nhãn cầu sang bên và rung giật nhãn cầu. Do đó, nếu nghi ngờ tình trạng không đáp ứng nguồn gốc tâm căn thì chỉ nên dùng một lượng nhỏ nước không nên dùng nghiệm pháp nhiệt vì nhiệt độ lạnh có thể gây chóng mặt nặng, buồn nôn, và nôn ở những bệnh nhân mắt không cử động hoặc mất cử động liên hợp sau khi bơm nước, có thể thân não đã bị tổn thương và hôn mê sâu. Tiên lượng có thể không thuận lợi. Cần kiểm tra nhịp thở tự nhiên và kiểu thở trừ khi cần phải can thiệp đường thở cấp cứu. Kiểu thở có thể gợi ý nguyên nhân. Kiểu thở có tính chu kỳ Nhìn kiểu thở Cheyne-Stokes hoặc Biot có thể cho thấy sự rối loạn chức năng của cả hai bán cầu đại não hoặc của gian thông khí Tăng thông khí nguồn gốc thần kinh trung ương với nhịp thở > 25 lần/phút có thể cho thấy sự rối loạn chức năng của trung não hoặc phần trên cầu hít vào gắng sức với những khoảng ngừng thở kéo dài 3 giây sau khi hít vào hết sức apneustic breathing thường cho thấy các tổn thương ở cầu não hoặc hành não; kiểu thở này thường tiến triển đến ngừng thở. Trước hết, đo bão hòa ôxy máu, đường máu mao mạch, và máy theo dõi tim. Các xét nghiệm máu nên bao gồm bảng xét nghiệm chuyển hóa toàn diện bao gồm ít nhất là nồng độ các chất điện giải trong huyết thanh, nitơ urê máu [BUN], creatinine và canxi, công thức máu CBC có công thức bạch cầu và tiểu cầu, xét nghiệm gan và nồng độ khí máu động mạch, và nếu nghi ngờ ngộ độc carbon monoxide, đo nồng độ lấy máu và nước tiểu để nuôi cấy và xét nghiệm sàng lộc độc chất thường quy; đo nồng độ ethanol huyết thanh. Các xét nghiệm sàng lọc độc chất khác ví dụ, nồng độ các thuốc trong huyết thanh được thực hiện dựa trên nghi ngờ lâm 12-chì cũng được thực hiện để kiểm tra nhồi máu cơ tim và rối loạn nhịp X-quang ngực nên được thực hiện để kiểm tra bệnh phổi mới có thể ảnh hưởng đến oxy hóa chưa rõ nguyên nhân, chụp CT sọ não không tiêm thuốc cản quang nên được thực hiện càng sớm càng tốt để đánh giá khối choán chỗ, chảy máu, phù não, chấn thương xương và tràn dịch não. Ban đầu, CT không có chất cản quang hơn là CT có chất cản quang được ưu tiên để loại trừ xuất huyết não; CT phát hiện chảy máu não và chấn thương xương ví dụ, gãy xương sọ tốt nhất trong vòng 72 giờ sau khi bị thương. MRI có thể được thực hiện thay thế nếu có ngay lập tức, nhưng nó không nhanh bằng máy quét CT thế hệ mới và có thể không nhạy đối với chấn thương xương do chấn thương; tuy nhiên, MRI hiện nay cũng nhạy như CT để phát hiện máu sớm cũng như muộn. Nếu không chẩn đoán được bằng CT không có chất cản quang, thì có thể thực hiện MRI hoặc CT có chất cản quang; một trong hai phương pháp này có thể phát hiện máu tụ dưới màng cứng cùng đậm độ, nhiều di căn, huyết khối xoang dọc, viêm não do herpes hoặc các nguyên nhân khác bằng CT không có chất cản quang. MRI cung cấp chi tiết hơn CT khi được thực hiện sau khi khởi phát triệu chứng > 72 giờ nhưng khó khăn hơn về mặt hậu cần so với CT nếu bệnh nhân được đặt nội khí quản. Phân tích dịch não tũy bao gồm số lượng và các loại tế bào, protein, glucose, nhuộm Gram, nuôi cấy, và đôi khi, dựa trên nghi ngờ lâm sàng, các xét nghiệm đặc hiệu thí dụ xét nghiệm kháng nguyên cryptococcus, tế bào học, các chất chỉ điểm khối u, xét nghiệm VDRL, PCR herpes simplex, phân tích xanthochromia bằng mắt thường hoặc quang phổ kế. Nếu các cơn co giật có thể là nguyên nhân dẫn đến hôn mê, đặc biệt nếu chứng động kinh trạng thái không co giật cơn động kinh tái phát không có triệu chứng vận động nổi bật đang được xem xét, hoặc nếu chẩn đoán vẫn chưa chắc chắn, có thể thực hiện điện não đồ. Ở hầu hết các bệnh nhân hôn mê, EEG cho thấy các sóng chậm và giảm biên độ không đặc hiệu, nhưng thường xảy ra trong bệnh não chuyển hoá - ngộ độc. Một số bệnh nhân động kinh không co giật, EEG có thể cho thấy các sóng kịch phát dạng gai, nhọn, hoặc các phức hợp nhọn-sóng chậm. Nếu có thể xảy ra tình trạng không phản ứng tâm lý hoặc hoạt động co giật chứng co giật giả do rối loạn hành vi, thì cần phải theo dõi điện não đồ qua thuộc vào điểm đến, chuyến du lịch gần đây, nên nhanh chóng kiểm tra các bệnh nhiễm trùng do vi khuẩn, vi rút và ký sinh trùng có thể dẫn đến hôn bác sĩ lâm sàng có thể xem xét các điện thế kích thích như là điện thế kích thích thính giác thân não để đánh giá chức năng thân não hoặc điện thế kích thích cảm giác thân thể để đánh giá các đường dẫn truyền của vỏ não, đồi thị, thân não và tủy sống ví dụ sau khi ngừng tim. Tiên lượng cho bệnh nhân suy giảm ý thức phụ thuộc vào nguyên nhân, thời gian và mức độ sâu của suy giảm ý thức. Ví dụ, mất những phản xạ thân não cho thấy tiên lượng xấu sau khi ngừng tim, trong trường hợp quá liều thuốc an thần thì không phải luôn như vậy. Nhìn chung, nếu tình trạng không phản ứng kéo dài 33 mcg/LCác rối loạn sẵn có như bệnh mạch vành, tăng huyết áp và đái tháo đườngNếu bệnh nhân không đáp ứng sau khi ngừng tim đã được điều trị bằng phương pháp hạ thân nhiệt thường trong khoảng 24 giờ sau khi ngừng thì nên cộng thêm 72 giờ vào các thời gian trên vì hạ thân nhiệt làm chậm quá trình hồi phục quá trình chuyển hóa ở não. Nếu có bất cứ dấu hiệu nào ở trên, kết cục thường là nhưng không phải luôn luôn xấu; do đó, quyết định ngừng hỗ trợ sự sống hay không có thể là một quyết định khó khăn. Bệnh nhân cũng có thể có các biến chứng thần kinh và không thần kinh khác, tùy thuộc vào nguyên nhân và thời gian suy giảm ý thức. Ví dụ, một loại thuốc hoặc một rối loạn gây hôn mê do rối loạn chuyển hóa cũng có thể gây hạ huyết áp, loạn nhịp tim, nhồi máu cơ tim, hoặc phù phổi. Nằm viện kéo dài ở đơn vị hồi sức tích cực cũng có thể dẫn đến các biến chứng ví dụ, tắc mạch phổi, loét tì đè, nhiễm trùng tiết niệu. Ổn định ngay các chức năng sống đường thở, hô hấp, tuần hoàn - tức là ABCNhập viện vào khoa hồi sức tích cực ICUCác biện pháp hỗ trợ, bao gồm, khi cần thiết, kiểm soát ICPĐiều trị bệnh nềnNếu có chấn thương, cổ sẽ được bất động cho đến khi chụp CT để loại trừ tổn thương cột sống cổ. Một số bệnh nhân trong tình trạng sững sờ hoặc hôn mê sau chấn thương đầu được hưởng lợi từ việc điều trị bằng các loại thuốc có thể cải thiện chức năng tế bào thần kinh ví dụ amantadine. Biện pháp điều trị đó dẫn đến cải thiện khả năng đáp ứng thần kinh trong thời gian tiếp tục dùng thuốc. Tuy nhiên, điều trị như vậy có thể không tạo ra bất kỳ sự cải thiện nào khác biệt về lâu nghi ngờ quá liều opioid, naloxone 2 mg đường tĩnh mạch cần phải được tiêm và lặp lại khi cần bệnh lý đi kèm được điều trị nếu có chỉ định. Ví dụ, điều chỉnh các bất thường chuyển hóa. Có thể cần phải điều chỉnh thân nhiệt ví dụ như làm mát đối với tình trạng tăng thân nhiệt, làm ấm cơ thể nếu hạ thân nhiệt. Thở không đều, thở nông hoặc thở ngáyĐộ bão hòa oxy thấp được xác định bởi phép đo bão hòa oxy qua da hoặc đo khí máu động mạchGiảm phản xạ đường thởSuy giảm ý thức nặng bao gồm hầu hết bệnh nhân có điểm Glasgow Coma Scale ≤ 8Nếu nghi ngờ tăng ICP, đặt nội khí quản đường miệng nên được thực hiện nhanh sử dụng thuốc gây liệt cơ hơn là đường mũi; đặt nội khí quản qua đường mũi ở bệnh nhân đang còn tự thở sẽ gây ho và nôn nhiều hơn, do đó sẽ làm tăng ICP, vốn đã tăng lên do những bất thường nội giảm thiểu sự gia tăng ICP có thể xảy ra khi kiểm soát đường thở, một số thầy thuốc lâm sàng khuyến cáo nên dùng lidocaine 1,5 mg/kg, tiêm tĩnh mạch trong vòng 1 đến 2 phút trước khi cho thuốc gây liệt cơ. Bệnh nhân được an thần trước khi cho thuốc gây liệt cơ paralytic. Etomidate là một lựa chọn tốt cho các bệnh nhân hạ huyết áp hoặc chấn thương vì nó có tác động tối thiểu đối với huyết áp; Liều tĩnh mạch 0,3 mg/kg đối với người lớn hoặc 20 mg đối với người lớn cân nặng trung bình và 0,2 đến 0,3 mg/kg ở trẻ em. Ngoài ra, nếu không có hạ huyết áp hoặc ít có khả năng hạ huyết áp đồng thời có sẵn propofol, thì có thể sử dụng propofol 0,2 đến 1,5 mg/ 1,5 mg/kg hoặc rocuronium 1 mg/kg đường tĩnh mạch thường được sử dụng như một chất gây liệt cơ. Chỉ nên sử dụng thuốc gây liệt cơ khi cần thiết đối với đặt nội khí quản và cần thiết để tránh tăng thêm ICP. Nếu không, cần tránh dùng thuốc gây liệt cơ vì các thuốc như succinylcholine có thể dẫn đến tăng thân nhiệt ác tính, mặc dù hiếm khi, và có thể che giấu các triệu chứng thần bão hòa oxy mao mạch và khí máu động mạch nếu có thể, đo nồng độ CO2 cần được thực hiện để đánh giá nồng độ oxy và tình trạng thông khí. Nếu ICP tăng, bác sĩ nên theo dõi áp lực tưới máu não và áp lực nội sọ, và áp lực nội sọ phải được kiểm soát. Mục tiêu là duy trì ICP ≤ 20 mm Hg và áp lực tưới máu não từ 50 đến 70 mm Hg. Áp lực nội sọ ở trẻ em thường thấp hơn so với người lớn. Ở trẻ sơ sinh, áp lực nội sọ có thể thấp hơn áp suất khí quyển. Do đó, trẻ em được đánh giá độc lập với các hướng dẫn của người lớn. Kiểm soát tăng ICP bao gồm một số phương pháp sau An thần Có thể cần dùng thuốc an thần để kiểm soát kích động, hoạt động cơ quá mức ví dụ do mê sảng, hoặc đau, những điều này có thể làm tăng ICP. Propofol thường được sử dụng ở người lớn chống chỉ định ở trẻ em vì khởi phát và thời gian tác dụng nhanh; liều 0,3 mg/kg/h truyền tĩnh mạch liên tục, tăng dần đến 3 mg/kg/h nếu cần. Không dùng bolus ban đầu. Tác dụng phụ thường gặp nhất là hạ huyết áp. Sử dụng liều cao kéo dài có thể gây viêm tụy. Cũng có thể sử dụng các thuốc nhóm benzodiazepine ví dụ, midazolam, lorazepam. Vì thuốc an thần có thể che giấu các triệu chứng thần kinh, nên hạn chế tối đa việc sử dụng thuốc an thần. Cần tránh thuốc chống loạn thần nếu có thể vì chúng có thể làm trì hoãn sự hồi phục. Thuốc an thần không được dùng để điều trị chứng kích động và mê sảng do thiếu oxy; thay vào đó là sử dụng liệu pháp oxy hỗ hóa Sử dụng các dung dịch đẳng trương. Cung cấp nước thông thường qua dịch truyền tĩnh mạch ví dụ, dextrose 5%, muối 0,45% có thể làm phù não nặng thêm và nên tránh. Có thể bị hạn chế dịch ở một mức độ nào đó, nhưng bệnh nhân nên được giữ ở trạng thái dịch đẳng trương. Nếu bệnh nhân không có dấu hiệu mất nước hoặc thừa dịch, truyền tĩnh mạch dung dịch muối sinh lý có thể bắt đầu ở mức 50 đến 75 mL/h. Tốc độ có thể tăng hoặc giảm dựa trên nồng độ natri huyết thanh, áp lực thẩm thấu, lượng nước tiểu, dấu hiệu giữ nước ví dụ, phù.Thuốc lợi tiểu Nên giữ áp lực thẩm thấu huyết thanh ở mức 295 đến 320 mOsm/kg. Thuốc lợi tiểu thẩm thấu ví dụ mannitol có thể được dùng đường tĩnh mạch để giảm áp lực nội sọ và duy trì áp lực thẩm thấu huyết thanh. Những loại thuốc này không vượt qua hàng rào máu-não. Chúng kéo nước từ mô não vào huyết tương thông qua sự chênh lệch áp lực thẩm thấu, để cuối cùng đạt được sự cân bằng. Hiệu quả của những thuốc này giảm sau vài giờ. Do đó, chúng nên được dành riêng cho những bệnh nhân có tình trạng xấu đi ví dụ như những người bị thoát vị não cấp tính hoặc được sử dụng trước phẫu thuật cho những bệnh nhân có khối máu tụ. Dung dịch mannitol 20% được dùng với liều 0,5 đến 1 g/kg IV 2,5 đến 5 mL/kg trong vòng 15 đến 30 phút, sau đó được dùng nếu cần thường sau mỗi 6 đến 8 giờ theo liều từ 0,25 đến 0,5 g/kg 1,25 đến 2,5 mL/kg. Mannitol phải được sử dụng thận trọng ở bệnh nhân bị bệnh động mạch vành nặng, suy tim, suy thận hoặc xung huyết mạch phổi vì mannitol làm tăng nhanh thể tích trong lòng mạch. Vì các thuốc lợi tiểu thẩm thấu làm tăng bài tiết nước qua thận so với bài tiết natri, sử dụng mannitol kéo dài có thể dẫn đến mất nước và tăng natri máu. Furosemide 1 mg/kg đường tĩnh mạch có thể làm giảm lượng nước trong cơ thể, đặc biệt là khi cần tránh tăng thể tích có liên quan đến mannitol. Cân bằng nước và điện giải phải được theo dõi chặt chẽ trong khi sử dụng thuốc lợi tiểu thẩm thấu. Dung dịch muối 3% là một chất thẩm thấu tiềm năng khác để kiểm soát soát huyết áp Chỉ cần dùng thuốc hạ huyết áp theod dường toàn thân khi tăng huyết áp nặng > 180/95 mm Hg. Giảm huyết áp mức độ nào phụ thuộc vào tình trạng lâm sàng. Huyết áp cần phải đủ để duy trì áp lực tưới máu não ngay cả khi ICP tăng. Tăng huyết áp có thể được kiểm soát bằng điều chỉnh liều nicardipine từ từ 5 mg/h, tăng 2,5 mg mỗi 5 phút đến liều tối đa 15 mg/h hoặc bằng tiêm bolus labetalol 10 mg IV trong vòng 1 đến 2 phút, nhắc lại sau 10 phút cho đến liều tối đa là 150 mg.Corticosteroid Corticosteroid rất hữu ích trong điều trị phù mạch do mạch. Phù mạch gây ra bởi sự gián đoạn của hàng rào máu-não, có thể xảy ra ở bệnh nhân có khối u não. Phù do độc tế bào là kết quả của sự chết và vỡ tế bào, có thể xảy ra ở bệnh nhân đột quỵ, xuất huyết não, hoặc chấn thương; nó cũng có thể xảy ra sau khi tổn thương não do thiếu oxy do ngừng tim. Điều trị bằng corticosteroid chỉ có hiệu quả đối với các khối u và đôi khi có áp xe não khi có phù mạch. Corticosteroid không hiệu quả cho phù do độc tế bào và có thể làm tăng glucose máu, làm trầm trọng thêm tình trạng thiếu máu não và kiểm soát đái tháo đường. Đối với bệnh nhân không có thiếu máu não, liều ban đầu dexamethasone 20 đến 100 mg, liều 4 mg một lần/ngày thể hiện có hiệu quả đồng thời giảm tác dụng phụ. Dexamethasone có thể dùng tiêm tĩnh mạch hoặc bỏ dịch não tủy CSF Dịch não tủy có thể được loại bỏ từ từ thông qua một ống thông được đưa vào tâm thất để giúp giảm áp lực nội sọ bị tăng. Dịch não tủy được loại bỏ với tốc độ 1 đến 2 mL/phút trong 2 đến 3 phút. Cần tránh dẫn lưu dịch não tủy liên tục ví dụ, qua ống dẫn lưu ở thắt lưng vì có thể dẫn đến thoát vị thế Đặt bệnh nhân ở tư thế tối đa hóa dòng chảy của tĩnh mạch ở đầu có thể giúp giảm thiểu sự gia tăng áp lực nội sọ. Đầu giường có thể được nâng lên đến 30° với đầu cao hơn tim miễn là áp lực tưới máu não vẫn ở phạm vi mong muốn. Đầu của bệnh nhân nên được giữ ở vị trí thẳng hàng, đồng thời giảm thiểu việc xoay và gập cổ. Nên hạn chế hút khí quản, việc này có thể làm tăng áp lực nội ICP tiếp tục tăng bất chấp các biện pháp kiểm soát, những biện pháp sau đây có thể được sử dụng Pentobarbital Pentobarbital có thể làm giảm lưu lượng máu não và nhu cầu chuyển hóa. Tuy nhiên, việc sử dụng pentobarbital còn gây tranh cãi vì hiệu quả trên lâm sàng không phải lúc nào cũng có lợi, và điều trị bằng pentobarrbital có thể gây ra các biến chứng ví dụ, tụt huyết áp. Ở một số bệnh nhân tăng áp lực nội sọ kháng trị, không đáp ứng với điều trị bằng liệu pháp tăng thông khí và tăng áp lực thẩm thấu tiêu chuẩn, thì pentobarbital có thể giúp cải thiện tình trạng này. Có thể gây khởi phát hôn mê bằng cách dùng pentobarbital 10 mg/kg IV trong 30 phút, nối tiếp 5 mg/kg/h trong 3 giờ, sau đó 1 mg/kg/h. Chỉnh liều để làm xuất hiện hình ảnh ""bùng phát-dập tắt" trên điện não đồ, sau đó theo dõi hình ảnh này. Hạ huyết áp rất phổ biến và được kiểm soát bằng bù dịch, và nếu cần thiết, dùng thuốc vận mạch. Các tác dụng bất lợi khác có thể xảy ra bao gồm loạn nhịp tim, suy nhược cơ tim và suy giảm khả năng hấp thu hoặc giải phóng glutamate có khả năng gây độc thần kinh trong não. Bệnh nhân cần chăm sóc tỉ mỉ lâu dài. Cần tránh các chất kích thích, thuốc an thần, thuốc phiện. Tra thuốc mỡ tại chỗ để phòng ngừa khô mắt cũng có bài tập tầm vận động thụ động được thực hiện bởi các chuyên gia vật lý trị liệu và các động tác gấp hoặc gấp động tác động của các chi có thể ngăn ngừa sự co cứng. Bắt đầu tập vật lý trị liệu sớm có thể cải thiện kết quả chức năng ở bệnh nhân bị bệnh đa dây thần kinh và bệnh cơ. 1. Moler FW, Silverstein FS, Holubkov R, et al Therapeutic hypothermia after in-hospital cardiac arrest in children. N Engl J Med 376 4318-329, 2017. doi Su TM, Lan CM, Lee TH, et al Risk factors for the development of posttraumatic hydrocephalus after unilateral decompressive craniectomy in patients with traumatic brain injury. J Clin Neurosci 6362–67, 2019. doi Epub 2019 Mar 1. Bệnh nhân cao tuổi có thể dễ bị hôn mê, thay đổi ý thức, và mê sảng vì nhiều yếu tố, bao gồm Ít dự trữ nhận thức hơn do các thay đổi của não liên quan đến tuổi tác và/hoặc tổn thương não trước đâyNguy cơ cao hơn về sai liều lượng thuốc do dùng nhiều thuốc và chế độ dùng thuốc phức tạpSự xuất hiện của các bệnh lý kèm theo ví dụ, đái tháo đường, cao huyết áp, bệnh thậnNguy cơ cao hơn tụ máu dưới màng cứng do chấn thương vỡ các tĩnh mạch đi qua không gian dưới màng cứng đang phát triển giữa màng cứng và bề mặt của não teo do lão hóaCác vấn đề tương đối nhỏ, chẳng hạn như mất nước và nhiễm khuẩn tiết niệu, cũng có thể làm thay đổi ý thức ở người cao bệnh nhân cao tuổi, tình trạng tinh thần và các kỹ năng giao tiếp có nhiều khó khăn, làm khó phát hiện tình trạng lơ mơ và tình trạng sững giảm sút về ý thức và tính linh hoạt của hệ thần kinh liên quan đến tuổi có thể làm suy giảm khả năng phục hồi sau tổn thương não. Hôn mê và suy giảm ý thức đòi hỏi phải có rối loạn chức năng của cả hai bán cầu não hoặc rối loạn chức năng của hệ thống kích hoạt cấu tạo biểu hiện bao gồm những bất thường của mắt ví dụ bất thường khả năng nhìn phối hợp, đáp ứng của đồng tử, và/hoặc rối loạn các phản xạ mắt não hoặc tiền đình mắt, các dấu hiệu sinh tồn ví dụ bất thường hô hấp và chức năng vận động ví dụ liệt mềm, bại nửa người, run vẫy, giật cơ đa ổ, tư thế mất vỏ hoặc mất não.khai thác bệnh sử chi tiết về các biến cố trước đây rất quan trọng; hỏi nhân chứng và người thân về tiến trình của sự thay đổi tình trạng tinh thần và các nguyên nhân có thể ví dụ như tiền sử du lịch gần đây, ăn các thức ăn bất thường, phơi nhiễm với các tác nhân nhiễm trùng, sử dụng ma túy hoặc rượu, chấn thương. Thực hiện kiểm tra thể chất tổng quát, bao gồm khám kỹ lưỡng đầu, mặt, da, và các chi và khám thần kinh đầy đủ tập trung vào mức độ ý thức, mắt, chức năng vận động và phản xạ gân xương, sau đó là xét nghiệm máu và nước tiểu thích hợp, kiểm tra chất độc, và đo nồng độ glucose mao sau khi bệnh nhân đã ổn định, làm CT không có chất cản quang hoặc nếu có thể chụp MRI ngay để kiểm tra xem có khối, xuất huyết, phù nề, não úng thủy, hoặc bằng chứng chấn thương xương đặc biệt là chụp CT; Nhìn chung, MRI cung cấp chi tiết hơn cho các mục đích chẩn đoán khi nó được thực hiện sau khi bắt đầu có triệu chứng từ 72 giờ trở bảo tốt đường thở, hô hấp, và tuần bắp hoặc tĩnh mạch thiamin và truyền glucose nếu glucose máu thấp, tiêm tĩnh mạch naloxone nếu nghi ngờ quá liều soát ICP bằng nhiều biện pháp khác nhau, có thể bao gồm thuốc an thần nếu cần để kiểm soát sự kích động, tăng thông khí tạm thời, bù dịch và thuốc lợi tiểu để duy trì tình trạng đẳng tích, và thuốc hạ áp để kiểm soát huyết trị nguyên nhân. An indicator of brain stem dysfunction, the absence of the doll"s eye sign is detected by rapid, gentle turning of the patient"s head from side to side. The eyes remain fixed in midposition, instead of the normal response of moving laterally toward the side opposite the direction the head is turned. See Testing for absent doll"s eye sign. The absence of doll"s eye sign indicates injury to the midbrain or pons, involving cranial nerves III and VI. It typically accompanies coma caused by lesions of the cerebellum and brain stem. This sign usually can"t be relied upon in a conscious patient because he can control eye movements voluntarily. Absent doll"s eye sign is necessary for a diagnosis of brain death. A variant of absent doll"s eye sign that develops gradually is known as abnormal doll"s eye sign. Because conjugate eye movement is lost, one eye may move laterally while the other remains fixed or moves in the opposite direction. An abnormal doll"s eye sign usually accompanies metabolic coma or increased intracranial pressure ICP. Associated brain stem dysfunction may be reversible or may progress to deeper coma with absent doll"s eye sign. ▲TopHistory and physical examination After detecting an absent doll"s eye sign, perform a neurologic examination. First, evaluate the patient"s level of consciousness, using the Glasgow Coma Scale. Note decerebrate or decorticate posture. Examine the pupils for size, equality, and response to light. Check for signs of increased ICP—increased blood pressure, increasing pulse pressure, and bradycardia. ▲TopMedical causes Brain stem stem infarction causes absent doll"s eye sign with coma. It also causes limb paralysis, cranial nerve palsies facial weakness, diplopia, blindness or visual field deficits, and nystagmus, bilateral cerebellar ataxia, variable sensory loss, a positive Babinski"s reflex, decerebrate posture, and muscle flaccidity. Brain stem doll"s eye sign accompanies coma with a brain stem tumor. This sign may be preceded by hemiparesis, nystagmus, extraocular nerve palsies, facial pain or sensory loss, facial paralysis, a diminished corneal reflex, tinnitus, hearing loss, dysphagia, drooling, vertigo, dizziness, ataxia, and vomiting. Central midbrain a central midbrain infarction, absent doll"s eye sign is associated with coma, Weber"s syndrome oculomotor palsy with contralateral hemiplegia, contralateral ataxic tremor, nystagmus, and pupillary abnormalities. Pontine doll"s eye sign and coma develop within minutes with pontine hemorrhage, a life-threatening disorder. Other ominous signs—such as complete paralysis, decerebrate posture, a positive Babinski"s reflex, and small, reactive pupils—may rapidly progress to death. Posterior fossa subdural hematoma at the posterior fossa typically causes absent doll"s eye sign and coma. These signs may be preceded by characteristic signs and symptoms, such as a headache, vomiting, drowsiness, confusion, unequal pupils, dysphagia, cranial nerve palsies, a stiff neck, and cerebellar ataxia. ▲TopOther causes may produce severe central nervous system depression, resulting in coma and absent doll"s eye đang xem Phản xạ mắt búp bêMình xin mạn phép các bạn dịch bài này ra tiếng Việt, mong các bạn lần sau chú ý, hạn chế post tiếng Anh nhéDẤU HIỆU MẮT BÚP BÊ -Đây là dấu hiệu chỉ điểm tổn thương thân não. Dấu hiệu mắt búp bê - được phát hiện bằng cách quay đầu bệnh nhân nhanh và nhẹ nhàng sang hai bên, mắt vẫn giữ nguyên vị trí ở giữa bình thường Mắt sẽ đi ra ngoài theo hướng ngược lại với hướng xoay đầu.Mất dấu hiệu mắt búp bê gợi ý tổn thương ở vùng não giữa hoặc cầu não, liên quan đến các dây TK sọ III và IV, và thường đi kèm với hôn mê do tổn thương thân não hoặc tiểu não. Dấu hiệu này thường không đáng tin cậy khi bệnh nhân còn tỉnh táo vì có thể điều khiển được mắt theo ý muốn. Mất dấu hiệu mắt bup bê cũng cần thiết để chẩn đoán chết ra, mất dần dấu hiệu mắt búp bê cũng tạo ra những d6au hiệu mắt búp bê BẤT THƯỜNG. Vì mất phối hợp chuyển động mắt nên một mắt có thể đi ra ngoài trong khi mắt kia cố định hoặc đi về hướng ngược lại. Bất thường dấu hiệu mắt búp bê thường đi kèm hôn mê do chuyển hóa hoặc tăng áp lực nội sọ. Các tổn thương thân não ban đầu cũng có thể gây ra bất thường như vậy, sau đó có thể hồi phục hoặc tiến triển nặng hơn đến mất hẳn dấu hiệu mắt búp sử và triệu chứng thực thểSau khi phát hiện mất dấu hiệu mắt búp bê, cần phải thực hiện thăm khám thần kinh. Đầu tiên cần đánh giá tri giác của bệnh nhân với thang điểm Glasgow ai cũng biết nhỉ, lưu ý các dấu hiệu của gồng mất não hoặc mất vỏ. Kiểm tra kích thước, đáp ứng ánh sáng của đồng tử và mức độ đồng đều của đồng tử hai bên. Tì m dấu hiệu tăng áp nội sọ Mạch tăng, huyết áp giảm phản xạ Cushing và nhịp tim nhânNhồi máu thân não Gây mất phản xạ mắt búp bê và hôn mê, đồng thời gây liệt chi, liệt các dây thần kinh sọ yếu mặt, nhìn đôi, mù hoặc ảnh hưởng thị trường và rung giật hãn cầu, mất điều hòa hai bán cầu, mất cảm giác và yếu thân não Trước khi mất dấu hiệu mắt búp bê, thuờng có liệt nhẹ nửa người cảm giác còn, rung giật nhãn cầu, liệt cơ vận nhãn, đau vùng mặt hoặc mất cảm giác, liệt mặt, giảm phản xạ đồng tử, nghe kém, khó nuốt...Nhồi máu não giữa Mất dấu mắt búp bê + hôn mê + hội chứng Weber liệt vận nhãn với liệt nửa người đối bên + rung mất điều hòa nửa người đối bên + rung giật nhãn cầu + bất thường đồng huyết cầu não Mất dấu mắt búp bê và hôn mê xảy ra sau vài phút trong xuất huyết cầu não. Các dấu hiệu khác bao gồm Liệt hoàn toàn, gồng mất não, Babinski +, đồng tử nhỏ, còn phản xạ ánh sáng. Bệnh lý có thể dẫn đến tử vong nhanh tụ hố sau Máu tụ dưới màng cứng vùng hố sau gây mất dấu mắt búp bê và hôn mê, trước khi có các dấu hiệu này, bênh nhân thường có các dâu hiệu đặc trưng như Nhức đầu, nôn ói, chóng mặt, đồng tử không đều, khó nuốt, liệt các dây TK sọ, cổ cứng, và mất điều hòa nãoKhácThuốc Barbiturates có thể gây ức chế mạnh hệt TKTW, gây mất dấu mắt búp bê và hôn mê. Thuật ngữ Ngủ gà drowsy/lethargic gọi hỏi nói chuyện thường xuyên thì bệnh nhân mở mắt và có đáp ứng, nhưng hễ ngưng nói thì bệnh nhân lại nhắm mắt ngủ ngay. Lơ mơ stupor không hoặc đáp ứng không thường xuyên, không chính xác với lời nói, có đáp ứng với kích thích đau. Hôn mê không đáp ứng xung quanh và không đánh thức được, điểm Glasgow GCS CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ HÔN MÊ I. ĐẠI CƯƠNG 1. Thuật ngữ Ngủ gà drowsy/lethargic gọi hỏi nói chuyện thường xuyên thì bệnh nhân mở mắt và có đáp ứng, nhưng hễ ngưng nói thì bệnh nhân lại nhắm mắt ngủ ngay. Lơ mơ stupor không hoặc đáp ứng không thường xuyên, không chính xác với lời nói, có đáp ứng với kích thích đau. Hôn mê không đáp ứng xung quanh và không đánh thức được, điểm Glasgow GCS Trạng thái thực vật tình trạng thức tỉnh nhưng hoàn toàn mất nhận thức. 2. Nguyên nhân Về thần kinh thông thường chia làm hai nhóm • Có dấu thần kinh định vị • Và không có dấu thần kinh đinh vị a. Có triệu chứng khu trú như - chấn thương sọ não khoảng tỉnh sau đó mới hôn mê tụ máu ngoài màngcứng hoặc dưới màng cứng. Đau khu trú khi gõ vào hộp sọ, chụp phim sọ vết gãy xương, bóng khí, chụp động mạch não, chụp não cắt lớp vi tính não. Lưu ý bệnh nhân già, uống rượu dùng thuốc chống đông thường bỏ qua chấn thương sọ. - Tai biến mạch máu não xuất huyết não, nhồi máu não, xuất huyết màng não hôn mê đột ngột kèm liệt nửa người ở người lớn tuổi, tăng huyết áp nên chụp não cắt lớp vi tính não, cộng hưởng từ não. - U não thường xảy ra dần dần sau một thời gian có triệu chứng tăng áp lực nội sọ đau đầu, nôn, giảm thị lực, phù gai thị kèm dấu khu trú nên chụp động mạch não, chụp não cắt lớp vi tính não hay cộng hưởng từ não. - Nhiễm khuẩn viêm màng não, viêm não màng não herpers, viêm não Nhật Bản B, áp xe não, sốt rét ác tính... - Động kinh hôn mê sau cơn thông thường kéo dài vài ba phút đến 5-10 phút, nếu hôn mê kéo dài quá 20-30 phút cần phảitìm tổn thương đi kèm máu tụ, chấn thương sọ não, tai biến mạch máu não, tăng áp lực nội sọ, viêm màng não, rối loạn chuyển hóa..., trạng thái động kinh, sản giật. - Hạ glucose máu. - Phù não trong tăng huyết áp ác tính. - Hai nguyên nhân sau thường kèm theo co giật. b. Không có triệu chứng thần kinh định vị - Đái tháo đường nhiễm toan xeton, hạ glucose máu, tăng thẩm thấu, tăng axít lactic. - Ure máu cao. - Hôn mê gan viêm gan tối cấp, xơ gan mất bù nặng. - Nhiễm độc rượu thường kèm hạ glucose máu và thiếu vitamin B1. - Ngộ độc thuốc an thần, bình thản, barbituric gây hôn mê im lặng; chống trầm cảm 3 vòng gây hôn mê kích động, có nguy cơ rối loạn nhịp tim kiềm hóa máu, ngất còn theophyline, atropine gây hôn mê kích động. - Ngộ độc CO, ma túy. - Thiếu vitamine B1 nhất là ở người nghiện rượu, phụ nữ có thai nôn nhiều, bệnh Gayet Wernicke lú lẫn, tăng trương lực đối kháng, rối loạn vận nhãn không hằng định - Thiếu O2 thiếu O2 vàtăng CO2, thiếu máu não, trong suy hô hấp cấp, suy tim cấp. - Suy thượng thận, suy giáp, suy tuyến yên. - Rối loạn ion như hạ Na+ máu ngộ độc nước hoặc tăng Na+, tăng Ca++, hạ phospho máu. loại hôn mê Trong thực tế lâm sàng nay thường sử dụng thang điểm Glasgow và đánh giá hôn mê theo tầng để đánh giá mức độ rối loạn ý thức qua hai bảng sau ĐIỂM HÔN MÊ GLASGOW Tổng số điểm tối đa, ở người bình thường là 15 điểm, tối thiểu là 3 điểm. Bảng. Thang điểm hôn mê Glasgow GCS - Glasgow Coma Scale Mục Mô tả Điểm Vận động Thực hiện theo y lệnh 6 6 điểm Đáp ứng chính xác với kích thích đau 5 Đáp ứng không chính xác với kích thích đau 4 Gồng mất vỏ 3 Duỗi mất não 2 Hoàn toàn không đáp ứng 1 Lời nói 5 điểm Định hướng được 5 Trả lời lẫn lộn 4 Dùng những từ không thích hợp 3 Nói ú ớ 2 Không nói tiếng nào 1 Mở mắt 4 điểm Tự nhiên 4 Khi có tiếng gọi 3 Khi kích thích đau 2 Hoàn toàn không mở mắt 1 ĐÁNH GIÁ HÔN MÊ THEO TẦNG BỊ TỔN THƯƠNG Dùng bảng đánh giá theo tầng đi từ trên xuống vỏ não, gian não, gian trung não, trung não, cầu não. Bảng. Đánh giá hôn mê theo tầng thần kinh Tầng não bị mất chức năng Vỏ -dưới vỏ Giannão Gian trung não Trung não Cầu não Đáp ứng kích thích đau Thích hợp Không thích hợp Không thích hợp Không thích hợp Không thích hợp hoàn toàn không có Vẻ mặt + - - - - PX trán mí mắt + + - - - PX mắt búp bê dọc + + - - - PX đồng tử với ánh sáng + + + - - PX mắt búp bê ngang + + + + - II. CHẨN ĐOÁN SỬ Rất quan trọng ở bệnh nhân hôn mê, có thể phải hỏi bệnh sử từ người thân trong gia đình, những người chứng kiến, xem các giấy tờ tuyến trước, những giấy tờ khám bệnh trước đây... để có được các thông tin cần thiết. Các yếu tố cần lưu ý a. Bối cảnh và kiểu cách xuất hiện hôn mê đột ngột, chấn thương, từ từ, trong một bệnh cảnh khác... - Khởi đầu tăng chậm tổn thương choán chỗ. - Sau một trạng thái lú lẫn hôn mê rối loạn chuyển hóa. - Khởi đầu đột ngột Tai biến mạch máu não. b. Những yếu tố quan trọng tiền căn đái tháo đường, tiêm chích ma túy, tiền sử bệnh tâm thần, nghiện rượu, chấn thương đầu mới bị, co giật, trước đây có từng bị hôn mê tương tự không? 2. KHÁM sát - Xem tư thế bệnh nhân mất vỏ, mất não, yếu liệt một bên. - Có co giật không? có thể co giật kín đáo - Có những cử động bất thường không? giật cơ b. Đánh giá ý thức - Đánh giá xem bệnh nhân có đáp ứng với tiếng gọi, với kích thích đau không? Gọi tên bệnh nhân, gọi thật lớn trước khi lay bệnh nhân để đánh giá xem có đáp ứng với tiếng gọi không. Kích thích đau để xem đáp ứng kích thích ở gờ trên ổ mắt. - Đánh giá đáp ứng của tứ chi với kích thích đau ấn mạnh giường móng. c. Đánh giá kiểu thở • Cheyne-stokes kiểu thở tăng dần rồi giảm kết hợp với ngưng thở tổn thương hai bán cầu • Tăng thông khí kiểu thán kinh trung ương kiêu thở nhanh sâu tổn ttổn thương thân não phần giữa trung não và cầu não. • Trong trường hợp tổn thương cáu não bệnh nhân thở với thì hít vào kéo dài, sau đó ngưng thở trong một thời gian ngắn trước khi thở ra. • Thở thất điều nhịp thở và biên độ thở không đều tổn thương hành não bệnh nhân đang hấp hối. • Hôn mê với tăng thông khí rối loạn chuyển hóa đái tháo đường, tăng urê huyết, suy gan, ngộ độc salicylate. • Hôn mê với giảm thông khí quá liều thuốc thuốc ngủ, COPD. d. Đánh giá các dây thần kinh sọ Đồng tử quan sát kích thước, so sánh hai bên, đánh giá đáp ứng với ánh sáng. Đồng tử có thể vẫn còn đáp ứng ánh sáng trong các trường hợp rối loạn chuyển hóa ngay cả khi các phản xạ thân não đã mất, ví dụ như trường hợp quá liều thuốc chống trầm cảm ba vòng hoặc thuốc ngủ. Kích thước đồng tử và phản xạ ánh sáng là yếu tố quan trọng giúp phân biệt hôn mê chuyển hóa và hôn mê do tổn thương cấu trúc, trường hợp hôn mê khá sâu mà đồng tử vẫn đều và còn phản xạ ánh sáng thì khả năng cao nhất là rối loạn chuyển hóa. • Đồng tử có kích thước trung bình 3-5mm, không đáp ứng với ánh sáng tổn thương cuống não. • Đồng tử co nhỏ như đầu kim, vẫn còn đáp ứng với ánh sáng tổn thương cầu não. • Đồng tử co một hay hai bên kèm phản xạ ánh sáng bình thường tổn thương gian não. • Đồng tử một bên giãn và không đáp ứng với ánh sáng tổn thương dây thần kinh số III thoát vị thùy thái dương do tổn thương trên lều. • Đồng tử giãn hai bên không phản ứng tổn thương nặng nề hệ thần kinh trung ương khó hồi phục. Đáy mắt quan sát xem có phù gai thấy được sau khi tăng áp lực nội sọ đã xảy ra hơn 12 giờ, cũng có thể thấy xuất huyết dưới hyalin gặp trong xuất huyết khoang dưới nhện Vận nhãn tìm những cử động mắt tự phát, vận nhãn phối hợp liếc nhìn, cử động mắt trôi qua lại, nystagmus... • Khi nghỉ, hai nhãn cầu thẳng trục không liệt. • Lệch về bên tổn thương tổn thương bán cầu tránh nhìn bên liệt ngó nhìn tổn thương. • Lệch về đối bên tổn thươngtổn thương cầu não ngó nhìn bên liệt tránh nhìn tổn thương • Lệch nhiều hai mắt xuống dưới tổn thương vùng dưới đồi hoặc đồi thêm Hướng dẫn cách phát wi fi cho máy tính bàn tại nhà chỉ với 4 bước Phản xạ giác mạc dây V- dây VII • Đáp ứng không đối xứng tổn thương một bên. • Phản xạ giác mạc còn, giãn đồng tử không phản ứng, tổn thương các nhân vận nhãn trong khi đó thân não phía dưới bình thường. Mi mắt • Bệnh nhân hôn mê hai mắt thường nhắm do trương lực co cơ. Khi vạch mắt rồi thả ra, hai mí sẽ trở lại vị trí cũ. • Nháy mắt tự phát chứng tỏ hệ lưới cầu não còn hoạt động. • Nháy mắt khi kích thích da, thính giác, thị giác là còn hoạt động của các cấu trúc dưới vỏ. • Nháy mắt khi bị đe doạ phản xạ thị mi cho thấy đường thị giác và vùng chẩm còn hoạt động • Co mi mắt blepharospasm do co thắt thường gặp trong hội chứng tâm thần. Phản xạ mắt búp bê. phải đảm bảo cột sống cổ không bị tổn thương mới được khám phản xạ này, và cũng chỉ làm với bệnh nhân có rối loạn ý thức, hôn mê. • Phản xạ mắt búp bê còn khi cả hai mắt cùng chuyển động ngược với hướng chuyển động của đầu • Nếu phản xạ mắt búp bê mất, có thể làm nghiệm pháp kích thích nhiệt nếu cần. • Phản xạ nhiệt tiền đình. phải đảm bảo màng nhĩ còn nguyên vẹn trước khi khám, nâng đầu giường lên 30 độ, rồi bơm 50ml nước lạnh vào mỗi tai cách nhau 5 phút, quan sát nystagmus - Nếu phản xạ còn nguyên vẹn sẽ có nystagmus với chiều nhanh hướng về đối bên với bên bị kích thích. - Nếu chiều trôi chậm về bên bị kích thích nhiệt vẫn còn, thì chứng tỏ chức năng thân não còn nguyên vẹn. Các phản xạ này mất trong tổn thương thân não. • Phản xạ nôn Dùng đánh giá chức năng dây IX, X. Không đánh giá khi bệnh nhân mê không còn phản xạ bảo vệ vì nguy cơ hít sặc. Dùng cây đè lưỡi, cho bệnh nhân há miệng to, dùng tăm bông quẹt vào thành sau họng mỗi bên, đáp ứng bình thường là bệnh nhân sẽ có phản xạ nôn, với vòm hầu mở rộng, nâng cao đều hai bên. đ. Khám vận động • Quan sát xem bệnh nhân có cử động tự nhiên không? Có đối xứng hai bên không? Cử động có mục đích không? • Có gồng mất vỏ hay duỗi mất não không? • Có đáp ứng với kích thích đau không? Khám từng chi một; đối với hai chân, cần phân biệt với phản xạ ba co. cảm giác Quan sát xem bệnh nhân có nhăn mặt hoặc đáp ứng với kích thích đau không? Khám từng chi riêng biệt. g. Khám phản xạ Liệt nửa người, tăng phản xạ gân cơ và dấu Babinski gợi ý đến thương tổn thực thể của hệ thần kinh trung ương, dù đôi khi những triệu chứng này cũng có thể gặp trong bệnh não do nguyên nhân chuyển hóa. h. Khám tổng quát • Tìm những dấu hiệu chấn thương đầu, gan to, vàng da, dấu màng não. • Sinh hiệu có thể gợi ý đến tình trạng nhiễm trùng huyết, sốc • Da đỏ tươi như trái anh đào gợi ý đến tình trạng ngộ độc khí CO. • Hơi thở có mùi trái cây gợi ý bệnh nhân có uống rượu, nhiễm ceton hoặc suy gan. • Tìm dịch não tủy chảy ra từ mũi hoặc tai dùng que thử tìm đường trong dịch não tủy chảy ra để phân biệt với chất nhầy chứng tỏ có chấn thương; Máu trong tai cũng có thể do chấn thương. Vết cắn ở lưỡi có thể là do co giật hoặc trạng thái sau cơn. 3. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT NGUYÊN NHÂN Lâm sàng hôn mê hôn mê do TK Dấu TK cục bộ liệt 1/2 người. - Trên lều - Dưới lều Hôn mê do chuyển hóa • Xuất hiện từ từ • Mất trí nhớ gần duy trì trí nhớ xa. • Rối loạn vận động tự phát. • Đồng tử PXAS + • Hô hấp có thể kiểu Cheyne-Stokes • Hiếm gặp dấu thần kinh khu trú Nên thận trọng với những hội chứng giống hôn mê 1. Hội chứng khóa trong liệt tứ chi và hầu như tất cả các dây thần kinh sọ ngoại trừ cử động mắt dọc, chớp mắt và chức năng hô hấp. Bệnh nhân hoàn toàn tỉnh táo với môi trường xung quanh tổn thương phần bụng cầu não hai bên do đột quị, viêm não. 2. Chứng lặng thinh bất động không thể cử động nhưng hoàn toàn tỉnh táo thường do tổn thương thùy trán hai bên. 3. Catatonia cơn bất động, căng trương lực tâm thần 4. Ngủ nhiều a. Hội chứng Gélineau cơn ngủ rũ. b. Hội chứng Pickwick người béo phì, buồn ngủ mọi nơi mọi lúc nếu không đánh thức, tăng thở, tăng globulin máu. c. Phản ứng do căn nguyên tâm thần. 5. Chết não được xác định khi mất tất cả các chức năng của não và thân não không hồi phục. Chẩn đoán lâm sàng chết não đòi hỏi phải có hôn mê, ngưng thở và mất tất cả các phản xạ thân não đồng tử, mắt búp bê, nôn, giác mạc, nhiệt tiền đình nhãn cầu, tự thở... và các tiêu chuẩn sau a. Bằng chứng về lâm sàng và hình ảnh học của tổn thương nặng nề cấp tính hệ thần kinh trung ương phù hợp với chết não. b. Loại trừ khả năng do biến chứng của các bệnh lý nội khoa có thể gây nhầm lẫn rối loạn điện giải, nội tiết. c. Thân nhiệt > 32oC. d. Không ngộ độc thuốc/chất độc. Cần làm test ngưng thở, thường do bác sĩ hô hấp thực hiện, vì cần phải oxy hóa máu trước khi làm test này. Cần phải khám đánh giá chết não nhiều lần cách nhau ít nhất 6 giờ trước khi kết luận. Cận lâm sàng là tùy chọn bổ sung nếu cần, bao gồm chụp mạch máu, điện não đồ, điện thế gợi cảm giác thân thể, siêu âm xuyên sọ, và chụp xạ hình. Việc kết luận chết não không đòi hỏi phải do bác sĩ chuyên khoa thần kinh thực hiện, tuy nhiên phải tuân thủ đúng tiêu chuẩn. LÂM SÀNG - Những xét nghiệm cần được thực hiện nhanh chóng bao gồm đường huyết, công thức máu, ion đồ bao gồm luôn cả magné và calci, BUN, creatinin, độc chất, khí máu động mạch, chức năng gan bao gồm cả ammoniac, cấy máu, chức năng tuyến giáp và cortisol. - Ở những bệnh nhân có tiền căn co giật, cần làm thêm nồng độ các thuốc chống co giật trong máu. - CT scan đầu, cần đảm bảo đường thở được thông thoáng trước khi làm CT Scan. - Chọc dò dịch não tủy vùng thắt lưng, nếu CT đầu không loại trừ được xuất huyết khoang dưới nhện hoặc nghi ngờ viêm màng não. - EEG, trong một số trường hợp để loại trừ những trạng thái động kinh không co giật. BỆNH NHÂN HÔN MÊ Sơ đồ hướng dẫn cận lâm sàng chẩn đoán nguyên nhân hôn mê III. ĐIỀU TRỊ Đây là một cấp cứu nội khoa, thời gian rất quan trọng, do đó các xét nghiệm và việc điều trị cần được thực hiện trong lúc đang hỏi bệnh sử và thăm khám. - Đảm bảo cấp cứu theo trình tự ABC A-đường thở; B- hô hấp; C-tuần hoàn, thực hiện ngay khi nhận bệnh, cho tất cả các bệnh nhân hôn mê - Thở oxy - Lấy máu xét nghiệm và đặt đường truyền tĩnh mạch. - Dùng ngay dextrose 50%, 50ml IV nếu không loại trừ được hạ đường huyết, hoặc xác định bằng máy thử đường huyết mao mạch - Dùng thiamine vit B1 100mg IM đặc biệt nếu dùng glucose thì phải cho thiamine chích trước vì tăng đường huyết có thể làm xấu thêm tình trạng thiếu thiamine - Dùng naloxone 0,4-0,8mg nếu nghi ngờ hoặc không loại trừ được ngộ độc thuốc phiện, heroin Ghi nhớ từ DON"T Dextrose, Oxy, Naloxone, Thiamine. Flumazenil có thể dùng để điều trị tình trạng quá liều benzodiazepine, nhưng cần phải loại trừ khả năng bệnh nhân đang dùng benzodiazepine lâu dài, hoặc bệnh nhân vừa có co giật, vì flumazenil có thể làm khởi phát cơn co giật. Điều trị tích cực tình trạng tăng áp lực nội sọ nếu có nằm đầu cao, đặt nội khí quản và tăng thông khí, manitol 1g/kg PIV. Steroids dùng trong phù não do viêm nhiễm hoặc khối u. Điều trị bệnh nền có thể cần phẫu thuật cho những thương tổn chiếm chỗ hoặc chảy máu. Bài việt sau đây nhà thuốc Ngọc Anh xin chia sẻ về lơ mơ và hô mê, các định nghĩa nguyên nhân và chẩn đoán. – Để tải file PDF của bài viết Lơ mơ và hôn mê Định nghĩa, nguyên nhân, chẩn đoán, điều trị, xin vui lòng click vào link ở đây. Tình trạng lơ mơ và hôn mê có thể là một biểu hiện đầy thách thức, bởi vì nó có một phổ chẩn đoán phân biệt rộng với các bệnh rất nặng. Một cách tiếp cận có tổ chức là điều cần thiết. Một đặc điểm cốt lõi của cách tiếp cận hôn mê đó là thăm khám thần kinh, đây vẫn là trọng tâm của việc đánh giá ngay cả trong thời đại CT và MRI đã phát triển. Nội dung Tham khảo nhanh Các định nghĩa Nguyên nhân gây lơ mơ và hôn mê Bắt chước hôn mê Giả hôn mê Bệnh sử Thăm khám thần kinh trong hôn mê Đồng tử Các chuyển động mắt tự phát Phản xạ mắt búp bê và tiền đình – mắt Phản xạ ho & phản xạ hầu họng Các kiểu thở Trương lực cơ Đáp ứng vận động với đau Các hội chứng hôn mê Các test và xét nghiệm Quản lý đường thở Các liệu pháp điều trị khẩn cấp cần xem xét Podcast Cạm bẫy Phương tiện bổ sung Tham khảo nhanh Tiếp cận với hôn mê Bệnh sử nếu có thể Tiền sử thuốc/bệnh thần kinh/tâm thần. Thuốc điều trị ngoại trú & những thay đổi gần đây. Các triệu chứng báo trước. Lần cuối được biết đến là còn bình thường. Tiền sử sử dụng chất gây nghiện hoặc EtOH. Thăm khám Kích thước đồng tử và khả năng phản ứng. Tư thế mắt & phản xạ Mắt búp bê . Phản xạ giác mạc. Đáp ứng với kích thích TMJ, xương ức và chi. Phản xạ ho nếu được đặt nội khí quản. Phản xạ xương bánh chè? Đa động cổ chân. Phản xạ Babinski. Các xét nghiệm Glucose mao mạch ngón tay tại giường. Điện giải đồ bao gồm Ca / Mg / Phos. Công thức máu toàn phần. XN đông máu INR, aPTT. Kiểm tra chức năng gan & amoniac, nồng độ lactate. Hormone kích thích tuyến giáp TSH. Carboxyhemoglobin nếu nghi ngờ ngộ độc CO. Nồng độ salicylate & acetaminophen trong huyết thanh. Nồng độ etanol trong huyết thanh. ABG hoặc VBG nếu nghi ngờ tăng CO2 máu. Creatinine kinase. Thử thai nếu có liên quan. Xét nghiệm bổ sung Chụp CT Thường chỉ định nếu không có nguyên nhân rõ ràng của hôn mê. Cân nhắc CTA, CTV nếu có thể bị đột quỵ ví dụ dấu hiệu thần kinh cục bộ. Chọc dò tủy sống Nếu nghi ngờ nhiễm trùng hoặc không có lời giải thích thay thế. MRI Xem xét nếu CT & xét nghiệm không phát hiện điều gì. Cân nhắc MRA, MRV nếu nghi ngờ đột quỵ. Gadolinium hữu ích để tìm khối u, viêm màng não. Điện não đồ Nếu lo ngại về co giật ví dụ tiền sử co giật, các cử động đáng lo ngại Dấu nháy đồng tử pupillary hippus hoặc đồng tử giãn, hoặc lệch hướng nhìn chằm chằm gaze deviation Can thiệp trị liệu IV dextrose nếu glucose thấp hoặc đang chờ kết quả. Naloxone có thể giúp tránh đặt nội khí quản và / hoặc chẩn đoán đánh giá rộng rãi. IV thiamine 500 mg IV mỗi 8 giờ nếu nghiện rượu, rối loạn ăn uống, phẫu thuật bariatric hoặc kém hấp thu. Điều trị theo kinh nghiệm đối với viêm màng não / viêm não Xem xét nếu có mối lo ngại đáng kể đối với viêm màng não. Không cần phải bao phủ mọi vi khuẩn có thể có! Chế độ điều trị hợp lý 10 mg dexamethasone IV sau đó ceftriaxone 2 gram mỗi ngày, acyclovir 10 mg / kg IV mỗi ngày. Chăm sóc hỗ trợ tuyệt vời Điều trị sốt. Tránh tụt huyết áp hoặc tăng huyết áp nặng. Đối với bệnh nhân được đặt nội khí quản, đảm bảo thông khí và oxy đầy đủ. Những khái niệm cơ bản Hôn mê được định nghĩa là trạng thái không thức tỉnh – unawake nhắm mắt, không nhận thức – unaware, và không thể đánh thức – unarousable. Lơ mơ stupor thiếu một định nghĩa rõ ràng, nhưng thường đề cập đến tình trạng tinh thần bị suy giảm đáng kể với việc bảo tồn một số phản ứng với các kích thích đau. Trạng thái thực vật Chu kỳ ngủ / thức bình thường, trong khi các mặt khác không phản ứng. Bệnh nhân có thể mở mắt một cách tự nhiên, nhưng sẽ không theo hướng nào hoặc cố định. Phản xạ và các chuyển động ngẫu nhiên có thể xảy ra, nhưng không phải là các chuyển động có chủ đích có thể tái lập. Shutter 2019 Trạng thái ý thức tối thiểu Minimally conscious state Sự thức tỉnh hay thay đổi Variable arousal và khả năng phản ứng không nhất quán, nhưng một hoặc nhiều hành vi có thể tái lập reproducible behaviors phù hợp với có nhận thức ví dụ làm theo các mệnh lệnh đơn giản, phản hồi có / không thích hợp hoặc hành vi có mục đích khác. Shutter 2019 Hội chứng khóa trong thường là hệ quả của các tổn thương cầu não. Bệnh nhân thức tỉnh và nhận thức còn nguyên vẹn, nhưng bị liệt chỉ có khả năng chớp mắt hoặc cử động mắt theo chiều dọc. Điều cần thiết là phải kịp thời nhận ra hội chứng khoá trong và phân biệt với tình trạng hôn mê hoặc lơ mơ. Giải phẫu Hôn mê là kết quả của sự gián đoạn các đường dẫn từ hệ thống aRAS ascending Reticular Activating System. Hệ thống này bắt nguồn từ chỏm não tegmentum của cầu não trên và trung não, nhô đến vùng dưới đồi và đồi thị hai bên, và sau đó rẽ ra khắp vỏ não hai bên. Để một tổn thương có thể gây hôn mê, nó phải có một trong các vị trí sau 1 Tổn thương cầu não trên-giữa lưng bên Dorsolateral upper-mid pontine lesion 2 Tổn thương trung não trên cạnh giữa Paramedian upper midbrain lesion 3 Tổn thương đồi thị hai bên bilateral thalamic injury 4 Tổn thương hai bán cầu não lan toả Diffuse bihemispheric damage ⚠ Hôn mê không thể được quy cho một tổn thương vỏ não một bên đơn độc. 33218655 Ví dụ, để một tổn thương vỏ não một bên có thể gây hôn mê, nó phải gây ra hội chứng thoát vị dẫn đến tổn thương trung não trên. Những nguyên nhân gây lơ mơ và hôn mê Mạch máu Xuất huyết nội sọ Xuất huyết dưới nhện. Xuất huyết vùng dưới đồi hoặc cầu não. Nhồi máu não i Thường gặp nhất là đột quỵ động mạch nền. ii Nhồi máu đa ổ nghiêm trọng ví dụ, do viêm nội tâm mạc. PRES posterior reversible encephalopathy syndrome. Huyết khối tĩnh mạch não huyết khối tĩnh mạch xoang thẳng có thể gây rối loạn chức năng đồi thị 2 bên. Não úng thủy, ví dụ Xuất huyết trong não thất. Nang keo colloid cyst. Nhiễm trùng Viêm màng não. Viêm não đáng chú ý nhất là do HSV hoặc VZV. Áp xe não hoặc viêm mủ dưới màng cứng gây hiệu ứng khối. Viêm não tủy lan tỏa cấp tính Acute disseminated encephalomyelitis Rối loạn chuyển hoá nghiêm trọng Tổn thương não do thiếu oxy máu/oxy mô. Tăng CO2 máu ví dụ, pCO2 thường vượt quá ~80-100 mm. Hạ thân nhiệt hoặc tăng thân nhiệt ví dụ, thân nhiệt 40ºC.27741988 Hạ đường huyết glucose dưới ~ 40 mg / dL hoặc ~ 2,2 mM. 20130300 Tăng đường huyết tăng nhanh glucose trên ~ 900 mg / dL hoặc ~ 50 mM. 20130300 Hạ natri máu ví dụ giảm đột ngột xuống dưới ~ 110 mM. 20130300 Tăng natri máu ví dụ tăng đột ngột trên ~ 160 mM. 20130300 Tăng canxi máu ví dụ canxi ion hóa trên ~ 3,5 mM. 20130300 Bệnh não gan. Tăng NH3 máu nặng. Tăng ure máu. Hôn mê suy giáp. Bệnh não Wernicke. Ngộ độc Opioids. Alcohols ethanol, methanol, ethylene glycol. An thần, bao gồm cả baclofen. Hội chứng Serotonin. Chất cường giao cảm Sympathomimetic. Salicylate. Lithium. Kháng cholinergics, bao gồm cả tricyclics. Carbon monoxide. Chấn thương/phẫu thuật Tụ máu dưới màng cứng, ngoài màng cứng, hoặc nhu mô. Tổn thương sợi trục lan toả Diffuse axonal injury. Hội chứng tắc mạch do mỡ Fat emboli syndrome. Bắt chước hôn mê Catatonia căng trương lực Được định nghĩa gần như một hội chứng rối loạn tâm thần vận động, đặc trưng bởi các giai đoạn cứng đờ thân thể physical rigidity, trạng thái phủ định negativism hoặc lơ mơ mặc dù chứng tăng hoạt tâm thần vận động cũng có thể xảy ra. Catatonia có thể phản ánh một nguyên nhân y khoa nào đó của mê sảng, vì vậy nó cần thông qua sự đánh giá về căn nguyên cơ bản ví dụ xem xét thuốc, hình ảnh thần kinh, xét nghiệm, điện não đồ. Mất ý chí abulia và lặng thinh bất động akinetic mutism Tổn thương trán giữa hai bên có thể gây ra suy giảm nghiêm trọng chức năng điều hành có thể bao gồm cả việc không thể nói, cử động hoặc ăn uống. Bệnh nhân có thể trả lời các câu hỏi, chỉ là với một kiểu rất chậm trễ. Shutter, 2019 Hội chứng khóa trong Hội chứng khóa trong gây ra bởi một tổn thương ở vùng trước bụng cầu não làm tổn thương bó vỏ hành corticobulbar và bó vỏ gai corticospinal hai bên. Điều này loại bỏ gần như tất cả các hoạt động vận động hướng tâm khỏi não. Các đường dẫn truyền cảm giác và hệ thống hoạt hóa lưới ở các cầu não sau được bảo tồn, do đó bệnh nhân tỉnh thức và có cảm giác được bảo tồn. Các nhân thân não trên kiểm soát chuyển động dọc của mắt nói chung là không tổn thương. Nelson, 2020 Về mặt lâm sàng, bệnh nhân tỉnh thức và nhận thức còn nguyên vẹn, nhưng bị liệt chỉ có khả năng chớp mắt hoặc cử động mắt theo chiều dọc. Hội chứng khóa trong thường do đột quỵ do thiếu máu cục bộ cấp tính liên quan đến vùng động mạch nền. Các nguyên nhân khác bao gồm xuất huyết cầu não hoặc hủy myeline cầu não trung tâm. Hôn mê chức năng – functional coma hay còn gọi là giả hôn mê Hôn mê chức năng có thể do rối loạn tâm thần. Khi nghi ngờ, an toàn nhất là cho rằng bệnh nhân đang hôn mê thực sự và đánh giá họ cho phù hợp. Tuy nhiên, hôn mê chức năng thường có thể được nghi ngờ hoặc chẩn đoán trên cơ sở thăm khám thần kinh kỹ lưỡng Những chuyển động mí mắt Bệnh nhân hôn mê chức năng có thể chống lại việc mở mắt. Trong tình trạng hôn mê sâu thực sự, đôi mắt đang ở tư thế nhắm lại. Chúng có thể dễ dàng được mở ra. Sau đó, chúng sẽ đóng lại theo một chuyển động trơn tru, từ từ mà một người tỉnh thức không thể bắt chước giống hệt một người không có nhận thức được. Plum & Posnter 2019; trang 69 Phản xạ “Mắt búp bê” Ở một người có ý thức, não trước sẽ ghi đè lên phản xạ mắt búp bê của thân não. Điều này gây khó khăn cho việc mô phỏng sự hiện diện của phản xạ mắt búp bê bình thường ví dụ hoạt động như thể mắt bị dán chặt vào một điểm ở xa. Chuyển động mắt thất thường xảy ra trong khi di chuyển đầu có thể là một manh mối để chẩn đoán hôn mê chức năng. Plum & Posnter 2019; trang 81 Chứng minh rung giật nhãn cầu nhìn vật chuyển động còn nguyên vẹn intact optokinetic nystagmus Xem Video số 1 bên dưới trên điện thoại của bạn và giữ video này trước mắt bệnh nhân. Phản ứng bình thường đối với kích thích này là rung giật nhãn cầu nhìn vật chuyển động được mô tả trên Video số 2 bên dưới. Sự hiện diện của rung giật nhãn cầu do optokinetic cho thấy thùy chẩm, thùy trán và thân não còn nguyên vẹn – gợi ý hôn mê chức năng. Test kích thích nhiệt lạnh Cold calorics test Bệnh nhân giả hôn mê có phản ứng sinh lý bình thường trương lực lệch về phía tai được tưới, sau đó là rung giật nhãn cầu nhanh theo hướng ngược lại. 27741988 Sự hiện diện của một phản ứng rung giật nhãn cầu bình thường cho thấy chắc chắn rằng bệnh nhân đang tỉnh về mặt sinh lý. Plum & Posnter 2019; trang 294 Ở những bệnh nhân còn nguyên vẹn về thần kinh, truyền nước lạnh có thể kích thích buồn nôn và nôn. Việc chẩn đoán giả hôn mê liên quan đến việc áp dụng một cách có phương pháp và cẩn thận các thăm khám thần kinh tiêu chuẩn. Cần tránh việc áp dụng các kích thích cực kỳ ác ý hoặc có khả năng nguy hiểm. Nếu chẩn đoán vẫn chưa rõ ràng, thì các test kiểm tra sâu hơn có thể cần thiết. Cần phải luôn nhấn mạnh vào việc loại trừ nhanh chóng các tình trạng có thể đe dọa tính mạng ví dụ, bằng hình ảnh thần kinh. Một điện não đồ bình thường có thể hỗ trợ sự hiện diện của hôn mê chức năng. Phương pháp điều trị tối ưu của hôn mê chức năng vẫn chưa rõ ràng. Ở một số bệnh nhân, điều này có thể đại diện cho chứng catatonia – có thể là một thành phần của rối loạn tâm thần. Bệnh nhân thường có sự kết hợp của các bất thường thực thể và chức năng, có thể tạo ra một bức tranh phức tạp. Tham khảo ý kiến của bác sĩ tâm thần có thể hữu ích. Bệnh sử Có thể không thể lấy được bất kỳ thông tin nào liên quan đến bệnh sử. Nếu có thể, những điều sau đây đáng chú ý Tiền sử bệnh lý & thần kinh trước đó. Danh sách thuốc ngoại trú và bất kỳ thay đổi thuốc nào gần đây. Các triệu chứng báo trước ví dụ, lú lẫn, nhức đầu, cử động bất thường, yếu, trầm cảm. Lần cuối bệnh nhân bình thường là khi nào? Tiền sử sử dụng chất kích thích? Thăm khám thần kinh trong hôn mê Những bất thường đồng tử thường gặp Đồng tử 2 bên cố định và giãn – bilateral fixed & dilated Tổn thương trung não hai bên gây mất đầu ra phó giao cảm parasympathetic output từ CN3. Thuốc kháng cholinergic ở liều cao đặc biệt là atropine. Hôn mê chuyển hóa rất sâu ví dụ hạ thân nhiệt, barbiturates, bupropion, lidocain, thuốc cường giao cảm. Đồng tử 2 bên giãn, có phản ứng – bilateral dilated, reactive Thuốc kháng cholinergic. Cai rượu hoặc cai benzodiazepin. Chất cường giao cảm ví dụ amphetamine, cocaine, methamphetamine, MDMA. Hội chứng serotonin. Co giật toàn thân, bao gồm cả giai đoạn sau cơn giật. Đồng tử 1 bên giãn và cố định – unilateral blown pupil fixed & dilated Liệt dây thần kinh vận nhãn đặc biệt gợi ý nếu bên mắt liên quan bị quay xuống dưới và ra ngoài. i Thoát vị móc hồi Uncal herniation chèn ép CN3, thường là cùng bên. ii Phình động mạch thông sau chèn ép CN3. Tổn thương trung não ảnh hưởng đến nhân CN3. Co giật khu trú. Albuterol hoặc oxymetazoline dính vào mắt bệnh nhân sau khi dùng thuốc dạng khí dung hoặc dạng trong mũi. Đồng tử 2 bên ở vị trí trung gian và cố định – bilateral mid-position, fixed pupils Tổn thương trung não hai bên với mất đầu ra giao cảm và phó giao cảm. Hôn mê sâu do barbiturat. Hạ thân nhiệt. Đồng tử 2 bên ở vị trí trung gian và có phản ứng – bilateral mid-position, reactive Điều này loại trừ một tổn thương xung quanh mức trung não nơi CN2 và CN3 nằm. Các khả năng còn lại bao gồm, theo thứ tự gần như giảm dần 1 Nhiều khả năng đây có thể là hôn mê nhiễm độc / chuyển hóa, gây rối loạn chức năng vỏ não lan tỏa. 2 Tổn thương cầu não trên-giữa lưng bên. 3 Rối loạn chức năng đồi thị hai bên. Thuốc chẹn thần kinh cơ là một khả năng khác lưu ý rằng các cơ trơn của mống mắt không bị liệt. Đồng tử 2 bên nhỏ – bilateral small pupils Thuốc ví dụ, chất chủ vận cholinergic, opioid, clonidine, thuốc ức chế men chuyển. Hội chứng Horner trung ương hai bên Thường do xuất huyết cầu não diện rộng “pontine pupils”. Có thể xảy ra trong giai đoạn đầu của hội chứng thoát vị trung tâm thoát vị lên hoặc xuống. Đồng tử 1 bên nhỏ – unilateral small pupil Hội chứng Horner một bên mất đường ra giao cảm, thường do xuất huyết lớn ảnh hưởng đến đồi thị. Các chuyển động mắt tự phát Lệch liên hợp ngang – horizontal conjugate deviation Tổn thương vỏ não gây nhìn chằm chằm ưu thế gaze preference. Tuy nhiên, mắt có thể vượt qua đường giữa khi làm nghiệm pháp kích thích nhiệt lạnh cold calorics hoặc mắt búp bê. Tổn thương ví dụ, tai biến mạch máu não -> Mắt lệch sang cùng bên tổn thương & đối bên với chi bị liệt. Co giật cục bộ -> Mắt lệch sang đối bên tổn thương & cùng bên với chi co giật. Co giật đang diễn tiến có thể kết hợp với rung giật nhãn cầu. Tình trạng này sau đó có thể được theo sau bởi chứng liệt Todd, trong đó mắt lệch sang hướng kia. Tổn thương cầu não gây liệt nhìn chằm chằm gaze paralysis. Không giống như nhìn chằm chằm ưu thế, mắt không thể vượt qua đường giữa trong khi làm nghiệm pháp mắt búp bê hoặc kích thích nhiệt lạnh. Chuyển động mắt lang thang liên hợp ngang – horizontal conjugate roving eye movements hay ping-pong gaze Điều này đề cập đến các chuyển động qua lại đồng bộ, tự phát của mắt. Một số tài liệu phân biệt giữa chuyển động “conjugate roving” và “ping- pong”, nhưng về cơ bản chúng là những hiện tượng tương tự nhau. Những chuyển động này cho thấy chức năng bình thường của trung não và cầu não. Nói chung, điều này chỉ ra rằng hôn mê là do rối loạn chức năng bán cầu não hai bên ví dụ, hôn mê nhiễm độc / chuyển hóa. Các tổn thương ở thuỳ nhộng tiểu não cerebellar vermis cũng có thể gây ra chuyển động mắt lang thang liên hợp ngang, nhưng những tổn thương như vậy không được cho rằng sẽ gây hôn mê.28187795 Dấu hiệu ocular bobbing hay dipping Bobbing xuống nhanh, lên chậm gợi ý tổn thương cầu não video bên dưới.28187795 Dipping xuống chậm, lên nhanh xác định rối loạn chức năng 2 bán cầu ví dụ thiếu oxy não hoặc rối loạn chuyển hóa video bên dưới.28187795 Rung giật nhãn cầu đặc biệt là nếu hai hướng, dọc hoặc xoay, và không mệt mỏi – non fatiguing Tổn thương tiểu não hoặc thân não. Ngộ độc ví dụ, phencyclidine. Trạng thái động kinh không co giật NCSE Nonconvulsive status epilepticus. Lệch nghiêng – skew deviation một mắt nhìn lên, mắt kia nhìn xuống Gợi ý tổn thương thân não hoặc tiểu não. Nhìn chằm chằm hướng lên – upward gaze Gợi ý tổn thương 2 bán cầu ví dụ sau tổn thương thiếu oxy nghiêm trọng. Nhin chằm chằm hướng xuống – downward gaze Tổn thương đồi thị ví dụ, xuất huyết. Rối loạn chức năng trung não ví dụ, hội chứng Parinaud. Rối loạn chức năng bán cầu hai bên ví dụ, tổn thương do thiếu oxy. Tăng áp lực nội sọ. Phản xạ mắt búp bê & phản xạ tiền đình-mắt kích thích nhiệt lạnh Định nghĩa Cả hai phản xạ đều kiểm tra một mạch thần kinh tương tự similar neural circuit liên quan đến các dây thần kinh sọ 3, 6 và 8. Phản xạ nhãn cầu-đầu – Oculocephalic Reflex Nghiệm pháp mắt búp bê Khi xoay đầu, mắt sẽ quay theo hướng ngược lại do đó giữ cố định theo cùng một hướng. Điều này có thể dễ dàng kiểm tra, như một đánh giá đầu tiên về chuyển động của mắt. Phản xạ nhãn cầu-đầu còn nguyên vẹn phản đối một cách mạnh mẽ nguyên nhân cấu trúc structural cause gây hôn mê. Tuy nhiên, phản xạ này có thể bị chặn trong tình trạng hôn mê sâu do chuyển hóa, vì vậy sự vắng mặt đối xứng của các chuyển động mắt không nhất thiết chứng tỏ tổn thương cấu trúc. Nếu phản xạ nhãn cầu-đầu không hiện diện, có thể sử dụng nghiệm pháp kích thích nhiệt lạnh để cung cấp một kích thích mạnh hơn và kiểm tra điều này một cách nghiêm ngặt hơn.. Phản xạ tiền đình-mắt – Vestibulo-ocular Reflex Nghiệm pháp kích thích nhiệt lạnh bao gồm rửa tai bằng 50 ml nước đá, với đầu giường nghiêng một góc 30 độ để căn chỉnh đúng ống bán khuyên. Ở một bệnh nhân hôn mê có các phản xạ thân não còn nguyên vẹn, điều này sẽ làm cho mắt xoay về phía tai bị kích thích. Nghiệm pháp kích thích nhiệt lạnh có thể gây buồn nôn và nôn ở những bệnh nhân tỉnh táo hoặc say rượu nhẹ. Phản ứng được thấy trong thân não và vỏ não còn nguyên vẹn Một phản ứng hoàn toàn bình thường sẽ được thấy ở một người tỉnh thức là lệch mắt về phía bị kích thích, sau đó là lặp lại nhiều lần rung giật nhãn cầu pha nhanh fast-phase nystagmus theo hướng ngược lại. Nếu thấy phản ứng này, nó gợi ý Hôn mê chức năng giả hôn mê. Chứng lặng thinh bất động – akinetic mutism. Bệnh não chuyển hóa / ngộ độc ít nghiêm trọng hơn. Phản xạ tiền đình – mắt bất thường cục bộ – focally abnormal vestibulo-ocular reflexes Điều này gợi ý một tổn thương khu trú liên quan đến thân não, ví dụ 1 Với kích thích nhiệt lạnh, kèm không thể liếc trong ở mắt đối bên gợi ý tổn thương bó dọc giữa ở cầu não medial longitudinal fasciculus in the pons. Điều này cũng có thể xảy ra với bệnh liệt CN3, nhưng liệt CN3 cũng sẽ gây giãn đồng tử. 2 Một bên mắt nào đó không thể liếc ngoài liệt CN6 có thể phản ánh tổn thương đối với nhân abducens ở cầu não. Phản xạ tiền đình mắt bất thường một cách đối xứng Điều này thường chỉ ra bệnh lý thân não. Hôn mê do ngộ độc / chuyển hóa có thể làm mất phản xạ tiền đình-mắt ví dụ phenytoin, thuốc chống trầm cảm ba vòng hoặc thuốc an thần. Phản xạ ho và phản xạ hầu họng cough & gag reflexes ⚠ Xin hãy ngừng làm phản xạ hầu họng please stop gagging patients Phản xạ hầu họng gần như không bao giờ cung cấp thông tin hữu ích mà thông tin này lại không được tiết lộ bởi các thành phần khác của thăm khám thần kinh.. Sự hiện diện của phản xạ hầu họng không biểu thị bệnh nhân có khả năng bảo vệ đường thở của họ. Bảo vệ đường thở bao gồm phản xạ nuốt, phức tạp hơn nhiều so với phản xạ hầu họng đơn giản. Nhiều người bình thường không có phản xạ hâu họng. Do đó, không có phản xạ hầu họng không nhất thiết là bệnh lý, cũng như không tiết lộ bất kỳ thông tin chính xác nào. Phản xạ hầu họng có thể gây nôn, có thể dẫn đến hít sặc. Thảo luận thêm về lý do tại sao kích thích phản xạ hầu họng nên được huỷ bỏ tại đây here. Phản xạ ho ở những bệnh nhân đặt nội khí quản Những cơ bản về phản xạ ho Phản xạ ho liên quan đến dây thần kinh phế vị CN10, gần hành tủy. Phản xạ này sẽ được bảo tồn trong hầu hết các tình trạng hôn mê thường liên quan đến các trung tâm não cao hơn. Việc kích thích phản xạ ho một cách đáng tin cậy đòi hỏi bệnh nhân được đặt nội khí quản, ở những bệnh nhân đó kích thích nội phế quản có thể được áp dụng bằng cách hút suctioning ống nội khí quản. Phản xạ ho là một trong những phản xạ bền nhất, thường được bảo tồn ngay cả khi tổn thương não nặng. Ví dụ, sau tổn thương não do thiếu oxy, mất phản xạ ho sau 24 giờ có khả năng mang lại kết cục thần kinh kém với LR là 85.14970067 Các nguyên nhân gây mất phản xạ ho bao gồm Tổn thương hành não ví dụ, thoát vị hạnh nhân – tonsillar herniation, chết não. Hôn mê do chuyển hóa / ngộ độc cực kỳ nghiêm trọng ví dụ, quá liều barbiturat hoặc baclofen. Liệt thần kinh cơ ví dụ, tác dụng kéo dài của rocuronium được sử dụng trong đặt nội khí quản. 💡💡 Khi gặp bệnh nhân không có phản xạ ho mà không rõ nguyên nhân, phải luôn nghĩ đến khả năng do các thuốc gây liệt thần kinh cơ kéo dài. Nếu bệnh nhân có biểu hiện bị liệt, cần đánh giá tại giường ngay lập tức bằng cách sử dụng thiết bị kích thích thần kinh ngoại vi – peripheral nerve stimulator hay “train of four monitoring”. Kiểu thở Cách quan sát kiểu thở Bệnh nhân không đặt nội khí quản quan sát đơn giản. Bệnh nhân được đặt nội khí quản nâng thuốc an thần ví dụ, propofol và đặt bệnh nhân ở chế độ hỗ trợ áp lực – pressure support mode ví dụ, hỗ trợ áp lực 10 cm với PEEP 5 cm. Điều này cho phép bệnh nhân điều khiển tốc độ và độ sâu của hô hấp mà không bị can thiệp hay cản trở, do đó tiết lộ kiểu thở vốn có của họ. Kiểu thở Cheyne-Stokes Nó được định nghĩa là kiểu thở hình sin, phản ánh một vòng phản hồi chậm delayed feedback loop liên quan đến việc điều chỉnh nồng độ CO2 ví dụ, thường thấy trong suy tim nặng với cung lượng tim kém. Sự phát sinh kiểu thở này đòi hỏi phản xạ hô hấp thân não còn nguyên vẹn. Trong bối cảnh hôn mê, kiểu thở này có thể do rối loạn chức năng não trước hai bên ví dụ, các nguyên nhân chuyển hóa hoặc tổn thương đồi thị hai bên. Kiểu thở không đều – apneustic breathing Đây là một kiểu thở hiếm gặp, liên quan đến tạm ngừng cuối thì thở vào end-inspiratory pauses. Kiểu thở apneustic gợi ý rối loạn chức năng cầu não đặc biệt là nhồi máu cầu não do tắc động mạch nền. Kiểu thở thất điều – ataxic breathing Tổn thương hành tủy có thể gây ra các kiểu thở không đều. Tổn thương hành tủy cao có thể tạo ra các cụm hơi thở không đều – irregular clusters of breaths điều này có thể bắt chước kiểu Cheyne- Stokes, nhưng nó không có bất kỳ sự chuyển đổi/chuyển tiếp nhịp nhàng, kiểu hình sin nào giữa ngưng thở và tăng thông khí. Trương lực cơ Tăng trương lực vận động hoặc co cứng – increased motor tone or rigidity Ngộ độc ví dụ, hội chứng serotonin, hội chứng an thần kinh ác tính, tăng thân nhiệt ác tính. Co giật. Cũng có thể do một bệnh não bán cấp hoặc mạn tính nào đó. Tăng phản xạ hoặc đa động – hyperreflexia or clonus Gợi ý hội chứng serotonin, hội chứng an thần kinh ác tính, tăng thân nhiệt ác tính. Cũng có thể do bệnh mạn tính của não hoặc tủy sống. Giật cơ đa ổ – multifocal myoclonus giật lan tỏa, ngẫu nhiên, không đồng bộ của các nhóm cơ khác nhau Nói chung, nó gợi ý nguyên nhân ngộ độc / chuyển hóa. Cần được phân biệt với các chuyển động lan tỏa, đồng bộ hoặc có nhịp điệu – có thể gợi ý tổn thương não do thiếu oxy, trạng thái động kinh không co giật NCSE, ngộ độc lithium, ngộ độc cephalosporin hoặc thuốc trừ sâu.20130300 Đáp ứng vận động với đau Cách thăm khám Gây kích thích gây đau cho tứ chi và mặt ở hai bên hoặc cung mày hoặc khớp thái dương hàm. Quan sát đáp ứng vận động ví dụ việc tránh có chủ ý các kích thích gây đau, phản ứng “định vị – localizing” đối với đau cũng như nhăn mặt không khu trú. Ví dụ, nhăn mặt mà không có khả năng rút lui withdraw gợi ý một phản ứng nhận cảm còn nguyên vẹn, nhưng có sự hiện diện của liệt vận động. Các đáp ứng không đối xứng gợi ý một tổn thương khu trú. Tư thế co cứng mất vỏ decorticate posturing có liên quan lỏng lẻo loosely với tổn thương ở mức đồi thị. Tư thế duỗi cứng mất não decerebrate posturing có liên quan lỏng lẻo với tổn thương ở mức trung não. Nó thường liên quan đến thoát vị xuống hoặc chèn ép thân não do tổn thương hố sau. Tuy nhiên, đôi khi các nguyên nhân chuyển hóa / ngộ độc cũng có thể gây ra duỗi cứng mất não ví dụ, bệnh não gan. Các hội chứng hôn mê thường gặp Rối loạn chức năng bán cầu não 2 bên ví dụ hầu hết các hôn mê do chuyển hóa / ngộ độc Dấu hiệu quan trọng là phản xạ thân não thường nguyên vẹn. Tuy nhiên, phản xạ có thể bị mất trong tình trạng hôn mê rất sâu do ngộ độc ví dụ, quá liều barbiturat hoặc baclofen. Phản xạ tiền đình-mắt còn nguyên vẹn. Phản xạ đồng tử và giác mạc còn nguyên vẹn.. Các chuyển động mắt tự phát có thể xảy ra ví dụ nhìn chằm chằm liên hợp lang thang, dipping với nhìn chằm chằm hướng xuống chậm, sau đó nhìn chằm chằm hướng lên nhanh, hoặc ping-pong gaze qua lại 28187795 Có thể xảy ra hiện tượng lệch mắt lên hoặc xuống. Có thể nhìn thấy các cử động chi ngẫu nhiên. Nếu có, giật cơ đa ổ, run vẫy hoặc run gợi ý nguyên nhân chuyển hóa.28187795 Bất kỳ dấu hiệu vận động nào cũng thường là đối xứng. Thoát vị móc hồi – uncal herniation Đồng tử cùng bên giãn và cố định – Ipsilateral blown pupil Ban đầu, đồng tử chỉ đơn giản là giãn ra. Khi tiến triển, liệt vận nhãn xảy ra khiến mắt cố định theo một hướng nào đó. Sụp mi mắt cùng bên là kết quả từ sự bóc dây thần kinh của cơ nâng mi trên denervation of the levator palpebrae superioris 26704760 Liệt nửa người đối bên do chèn ép cuống não Yếu cùng bên có thể xảy ra nếu sự dịch chuyển sang bên chèn ép cuống não đối diện Kernohan’s notch phenomenon, một “dấu hiệu khu trú sai lạc”. Liệt nửa người có thể kèm theo dấu hiệu Babinski dương tính. Suy giảm ý thức hầu như luôn hiện diện vào thời điểm đồng tử bị cố định và giãn ra. Gusdon et al., 2020 Nếu không được điều trị, cuối cùng nó có thể chèn ép trung não ví dụ, gây giãn và cố định đồng tử hai bên, với tư thế co cứng mất vỏ hoặc duỗi cứng mất não. Thoát vị trung ương hướng xuống – downward central herniation hay thoát vị xuyên lều hướng xuống Đồng tử co nhỏ là một dấu hiệu nổi bật lúc ban đầu. ⚠ Ban đầu, nó có thể giống như ngộ độc chất gây đồng tử co nhỏ ví dụ, chất chủ vận cholinergic, opioid, clonidine, thuốc ức chế men chuyển. Ban đầu có thể có chuyển động mắt lang thang liên hợp, bắt chước hôn mê do ngộ độc / chuyển hóa. Các đáp ứng vận động bất thường ví dụ, tư thế có thể là manh mối sớm cho căn nguyên cấu trúc của hôn mê. Với sự tiến triển của thoát vị Rối loạn chức năng trung não nổi bật đồng tử có thể trở nên cố định và ở vị trí trung gian. Phản xạ tiền đình-mắt trở nên bất thường. Các kiểu thở bệnh lý có thể xuất hiện bao gồm Cheyne-Stokes, thở thất điều hoặc tăng thông khí do thần kinh. Xuất hiện tư thế co cứng mất vỏ và sau đó là duỗi cứng mất não, với phản xạ Babinski duỗi hai bên. Một khối u tiểu não choán chỗ vùng thân não Các dây thần kinh sọ Phản xạ đồng tử thường nguyên vẹn vì những phản xạ này nằm ở trung não – nằm phía trên chỗ bị chèn ép. Thường gặp mất phản xạ giác mạc và phản xạ tiền đình-mắt bất thường. Có thể xảy ra hiện tượng lệch nghiêng một mắt nhìn lên, mắt kia nhìn xuống. Ocular bobbing có thể xảy ra, hoặc rung giật nhãn cầu dọc hay rung giật nhãn cầu đổi hướng. 28187795 Tư thế co cứng mất vỏ hoặc duỗi cứng mất não có thể xảy ra. Các test & xét nghiệm Xét nghiệm Các xét nghiệm cơ bản Chất điện giải, bao gồm Ca / Mg / Phospho. Công thức máu. Xét nghiệm đông máu. Các xét nghiệm chức năng gan, bao gồm cả amoniac. Lactate. TSH. Phân tích nước tiểu. VBG hoặc ABG, nếu nghi ngờ tăng CO2 máu và bệnh nhân không được đặt nội khí quản. Xét nghiệm độc chất, tùy thuộc vào bối cảnh lâm sàng. Ví dụ Nồng độ carboxyhemoglobin có thể lấy máu tĩnh mạch. Nồng độ salicylate & acetaminophen. Nồng độ ethanol. Sàng lọc độc chất trong nước tiểu.. Cấy máu nếu nghi ngờ nhiễm trùng huyết hoặc viêm màng não. Creatinine kinase, nếu bệnh nhân được phát hiện có khả năng bị tiêu cơ vân. Thử thai nếu nghi ngờ.. CT scan 1 Hầu hết bệnh nhân sẽ được chụp CT đầu không thuốc cản quang để loại trừ xuất huyết nội sọ hoặc các tổn thương choán chỗ khác. 2 Chụp CTA và CT perfusion Nên xem xét nếu nghi ngờ đột quỵ do thiếu máu cục bộ cấp tính ví dụ, các dấu hiệu bất thường thân não khi thăm khám gợi ý tắc động mạch nền. 3 CT tĩnh mạch CTV Huyết khối của xoang thẳng có thể gây rối loạn chức năng đồi thị, dẫn đến hôn mê. Chụp CTV nên được xem xét nếu nghi ngờ có huyết khối xoang tĩnh mạch Chọc do tuỷ sống LP lumbar puncture Các chỉ định để thực hiện LP 1 Nghi ngờ bị viêm màng não hoặc viêm não ví dụ sốt, tăng bạch cầu. 2 Không có bất kỳ sự giải thích thay thế nào cho tình trạng hôn mê sau khi đánh giá thăm khám thần kinh, xét nghiệm và hình ảnh thần kinh.. Trong những tình huống có chỉ số nghi ngờ viêm màng não thấp hoặc nguy cơ cao hơn do chọc dò tuỷ sống ví dụ, rối loạn đông máu, MRI tương phản tăng cường contrast-enhanced MRI có thể được coi là một đánh giá thay thế cho bệnh viêm màng não hoặc viêm não.24977138 Xét nghiệm CSF cơ bản nên bao gồm các sinh hoá và số lượng tế bào, cũng như PCR cho cả HSV và VZV. Bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch nên được kiểm tra rộng hơn ví dụ, bao gồm cả kháng nguyên cryptococcus. Nên lấy tế bào học nếu nghi ngờ bệnh ung thư biểu mô màng não leptomeningeal carcinomatosis. Áp lực mở opening pressure tăng cao có thể gợi ý nhiễm trùng ví dụ, viêm màng não do vi khuẩn hoặc do cryptococcus, huyết khối xoang tĩnh mạch, suy gan cấp hoặc ung thư biểu mô màng não. Lượng dịch dư nên được giữ lại để làm xét nghiệm phức tạp hơn nếu cần ví dụ, sàng lọc kháng thể cận ung thư hoặc kháng thể tự miễn dịch. EEG Điện não đồ có thể được chỉ định nếu có những lý do để xem xét trạng thái động kinh không co giật, chẳng hạn như Tiền sử động kinh hiện tại hoặc trước đó. Các dấu hiệu lâm sàng gợi ý trạng thái động kinh không co giật có thể xảy ra, ví dụ Giật cục bộ ở bàn tay hoặc mặt, rung giật nhãn cầu, nhấp nháy mắt eye blinking hoặc cử động nhai. Dấu nháy đồng tử pupillary hippus tái diễn đồng tử giãn / co lại một cách tự nhiên, giãn đồng tử. Có các dấu hiệu thần kinh khu trú mặc dù CT bình thường ví dụ nhìn chằm chằm lệch hướng – gaze deviation 28187795 MRI MRI được chỉ định nếu các xét nghiệm trên không cho thấy chẩn đoán. Thuốc cản quang gadolinium có thể cải thiện hiệu suất chẩn đoán nhiễm trùng hoặc bệnh ác tính, vì vậy nó có thể đặc biệt hữu ích nếu chưa thực hiện chọc dò tuỷ sống.24977138 Chụp MRA và / hoặc chụp MRI tĩnh mạch MRV có thể được xem xét, tương tự như chụp CTAvà chụp CTV ví dụ, dựa trên chỉ số nghi ngờ huyết khối xoang tĩnh mạch não. Nếu bệnh nhân chưa được đặt nội khí quản, thì việc đặt nội khí quản nên được xem xét kỹ lưỡng trước khi chụp MRI để đảm bảo bảo vệ đường thở. Ngoài ra, đặt nội khí quản với thuốc an thần sâu thường là với propofol có thể tạo thuận lợi cho chụp MRI chất lượng cao, không có xảo ảnh do chuyển động. Quản lý đường thở Thông khí không xâm lấn ví dụ BiPAP Điều này đôi khi có thể được xem xét nếu chứng tăng CO2 máu được cho là nguyên nhân dẫn đến tình trạng ý thức bị thay đổi. Nếu COPD là nguyên nhân gây tăng CO2, thì BiPAP có thể được thử nghiệm dưới sự giám sát chặt chẽ tìm hiểu thêm về điều này trong chương COPD. Nếu tăng CO2 máu là kết quả của ngộ độc hoặc bệnh thần kinh, thì BiPAP là chống chỉ định. Xử trí tăng CO2 máu rõ rệt trong bối cảnh này thường là đặt nội khí quản. Tuy nhiên, đối với ngộ độc mức độ vừa phải, nếu bệnh nhân vẫn đang bảo vệ đường thở và chỉ bị tăng CO2 vừa phải, thì theo dõi chặt chẽ có thể là thích hợp không cần BiPAP hay đặt nội khí quản. Cân nhắc đặt nội khí quản Các chỉ định phổ biến cho đặt nội khí quản trong bối cảnh này a Không bảo vệ được đường thở. b Có thể cần đặt nội khí quản để hoàn thành các test chẩn đoán một cách an toàn ví dụ LP, MRI. Các liệu pháp điều trị cần xem xét Dextrose Cần kiểm tra glucose ngay lập tức ở bất kỳ bệnh nhân nào có tình trạn ý thức thay đổi. Nếu hạ đường huyết không thể được loại trừ ngay lập tức, hãy cho một ampule D50W theo kinh nghiệm ví dụ, trong khi chờ đợi kết quả trả về từ phòng xét nghiệm. Thiamine Bệnh não Wernicke nên được xem xét ở những bệnh nhân nghiện rượu, phẫu thuật giảm cân bariatric surgery, rối loạn ăn uống hoặc kém hấp thu. Khi nghi ngờ, điều trị theo kinh nghiệm với 500 mg IV thiamine mỗi 8 giờ tìm hiểu thêm về bệnh não Wernicke tại đây here. Naloxone Nghi ngờ ngộ độc opioid chủ yếu nếu nhịp hô hấp giảm. Nếu có khả năng bị ngộ độc opioid, naloxone có thể được thử theo kinh nghiệm với tăng liều đến liều tích lũy ~ 4 mg.26438464 Lưu ý rằng bệnh nhân sử dụng opioid mãn tính nói chung sẽ bị đau và kích động sau khi dùng naloxone, do ảnh hưởng của tình trạng cai opioid. Điều này không chứng minh rằng tình trạng lơ mơ/hôn mê của họ chỉ do mỗi opioid gây ra, trừ khi họ có thể tỉnh lại và tinh thần bình thường. Tăng kích động hoặc đau do naloxone ngụ ý đã phơi nhiễm với opioid, nhưng không nhất thiết loại trừ bệnh lý khác. Điều trị theo kinh nghiệm cho viêm màng não và viêm não Nếu có mối lo ngại đáng kể về viêm màng não, nên điều trị theo kinh nghiệm ngay lập tức thậm chí trước khi chụp CT hoặc chọc dò tuỷ sống. Một cách tiếp cận hợp lý nói chung là 10 mg dexamethasone, tiếp theo là ceftriaxone 2 gam IV mỗi 12 giờ. Acyclovir 10 mg / kg IV mỗi 8 giờ. Hiệu suất bổ sung của vancomycin và ampicillin ở đây là cực kỳ thấp, bởi vì hầu hết những bệnh nhân này không thực sự bị viêm màng não và lợi ích bổ sung của vancomycin và ampicillin trong viêm màng não là rất ít. Tìm hiểu thêm về điều trị theo kinh nghiệm cho bệnh viêm màng não tại đây here. Liệu pháp thẩm thấu và quản lý áp lực nội sọ Đối với những bệnh nhân có bằng chứng về tăng áp lực nội sọ ví dụ, phù đĩa thị trên siêu âm hoặc các đặc điểm lâm sàng gợi ý nhiều đến hội chứng thoát vị, các biện pháp tức thời sau đây có thể được xem xét. Nâng cao đầu giường. Đảm bảo cổ ở vị trí trung gian midposition. Một liều liệu pháp thẩm thấu osmotherapy có thể được xem xét. Các lựa chọn điều trị khả thi có thể bao gồm hai ống 50 ml bicarbonate ưu trương 1 meq / ml, hoặc một liều bolus ~ 250 ml saline 3%. Cũng cần chú ý đến PaCO2, với pCO2 mục tiêu trong phạm vi bình thường thấp ví dụ, ~ 35-40 mm. Nhắm mục tiêu huyết áp động mạch trung bình cao hơn có thể thúc đẩy áp lực tưới máu não đầy đủ ví dụ mục tiêu huyết áp động mạch trung bình ban đầu là ~ 75 mm. Quản lý nhiệt độ Sốt hoặc tăng thân nhiệt có thể đe dọa đến não đã bị tổn thương. Khi có thể, hãy nhắm mục tiêu nhiệt độ là 36 độ C tức là tránh bị sốt. Điều này thường có thể đạt được bằng các biện pháp đơn giản ví dụ, acetaminophen 1 gam mỗi 6 giờ và chăn lạnh. Nếu các biện pháp đơn giản không thành công, các biện pháp kiểm soát tích cực hơn có thể được xem xét ví dụ, một hệ thống làm mát thích ứng bên ngoài, chẳng hạn như the Arctic Sun. Nếu bạn đang vật lộn với việc quản lý nhiệt độ, đây cũng nên là một lời nhắc nhở bạn nên tập trung lần nữa vào chẩn đoán phân biệt các rối loạn gây ra bất thường về nhiệt độ Nếu bệnh nhân bị tăng thân nhiệt, cần xem xét các nguyên nhân gây tăng thân nhiệt causes of hyperthermia. Nếu bệnh nhân bị hạ thân nhiệt khó chữa, hãy xem xét các nguyên nhân gây hạ thân nhiệt causes of hypothermia. Quản lý huyết áp Tụt huyết áp có thể gây bất lợi cho não đã bị tổn thương. Hạ huyết áp nghiêm trọng ví dụ, huyết áp động mạch trung bình dưới ~ 60-65 mm cần được điều trị kịp thời. Đánh giá huyết động bằng siêu âm có thể hướng dẫn xử trí tối ưu. Nói chung, việc điều chỉnh ngay lập tức tình trạng hạ huyết áp nghiêm trọng thường sẽ cần đến thuốc vận mạch thay vì cố gắng bù dịch. Tăng huyết áp là một thách thức lớn hơn Một số bệnh nhân có thể mắc hội chứng PRES, trong đó tăng huyết áp là nguyên nhân dẫn đến hôn mê. Nó thường liên quan đến huyết áp động mạch trung bình > 140 mm. Ở những bệnh nhân khác ví dụ, bị đột quỵ do thiếu máu cục bộ, tăng huyết áp có thể là một cơ chế bù trừ sinh lý có lợi giúp tưới máu cho não bị tổn thương. Ở những bệnh nhân này, việc giảm huyết áp tích cực có thể gây bất lợi. Cuối cùng, đánh giá lâm sàng là cần thiết để xác định cách xử trí tối ưu cho bệnh nhân không biệt được nguyên nhân. Nếu huyết áp tăng rất cao ví dụ huyết áp động mạch trung bình > 140 mm, thì việc giảm nhẹ nhàng có thể là hợp lý. Đảm bảo rằng cơn đau và sự kích động được điều trị thích hợp, vì chúng có thể góp phần làm tăng huyết áp. Điều trị chống động kinh Trạng thái động kinh có thể được nghi ngờ dựa trên những dấu hiệu sau Tiền sử co giật hoặc cử động bất thường trước khi hôn mê. Các dấu hiệu ẩn giấu/khó nhận thấy của co giật đang hoạt động ví dụ co giật ở mặt hoặc tứ chi, lệch mắt hoặc rung giật nhãn cầu Tăng lactate mà bình thường hóa nhanh chóng. Điện não đồ video vEEG nên được sắp xếp khẩn cấp. Trong khi chờ vEEG, các phương pháp điều trị sau có thể được xem xét Đối với bệnh nhân đặt nội khí quản tăng propofol lên liều tương đối cao ví dụ, 50-80 mcg / kg / phút, thậm chí cần hỗ trợ vận mạch với norepinephrine. Liều tải Levetiracetam ví dụ 60 mg / kg cho đến liều tối đa là 4,5 gam. CẠM BẪY Cố gắng phỏng đoán kết quả chẩn đoán và không thực hiện đánh giá đầy đủ ví dụ bỏ qua xét nghiệm đầy đủ và bỏ sót chẩn đoán ngộ độc khí carbon monoxide. Thỏa mãn với một kết quả một bất thường được tìm thấy ví dụ, nồng độ ethanol dương tính, làm cho các bất thường khác bị bỏ qua ví dụ, tụ máu dưới màng cứng. Không thực hiện thăm khám thần kinh trong hôn mê một cách toàn diện. Việc thăm khám này chỉ bao gồm khoảng bảy phần chính và có thể được thực hiện trong khoảng năm phút. Việc thăm khám cung cấp thông tin quan trọng về bệnh nhân nào nên được phân tầng có nguy cơ để chẩn đoán thần kinh cấp cứu hoặc chuyên biệt ví dụ, chụp mạch CTA STAT để đánh giá tắc động mạch nền. Có một số chẩn đoán hiếm gặp phải được sàng lọc cẩn thận ví dụ, rối loạn tăng amoniac nguyên phát, ngộ độc carbon monoxide, ngay cả khi chúng dường như không có khả năng xảy ra ở bất kỳ bệnh nhân cụ thể nào. Tài liệu tham khảo 14970067 Booth CM, Boone RH, Tomlinson G, Detsky AS. Is this patient dead, vegetative, or severely neurologically impaired? Assessing outcome for comatose survivors of cardiac arrest. JAMA. 2004 Feb 18;2917870-9. doi [PubMed] 16251950 Saper CB, Scammell TE, Lu J. Hypothalamic regulation of sleep and circadian rhythms. Nature. 2005 Oct 27;43770631257-63. doi [PubMed] 20130300 Wijdicks EF. The bare essentials coma. Pract Neurol. 2010 Feb;10151-60. doi [PubMed] 24977138 Vaswani AK, Nizamani WM, Ali M, et al. Diagnostic Accuracy of Contrast-Enhanced FLAIR Magnetic Resonance Imaging in Diagnosis of Meningitis Correlated with CSF Analysis. ISRN Radiol. 2014 Mar 20;2014578986. doi [PubMed] 26438464 Stevens RD, Cadena RS, Pineda J. Emergency Neurological Life Support Approach to the Patient with Coma. Neurocrit Care. 2015 Dec;23 Suppl 2S69-75. doi [PubMed] 27320897 Wijdicks EF. Why you may need a neurologist to see a comatose patient in the ICU. Crit Care. 2016 Jun 20;201193. doi 016-1372-8 [PubMed] 27741988 Traub SJ, Wijdicks EF. Initial Diagnosis and Management of Coma. Emerg Med Clin North Am. 2016 Nov;344777-793. doi [PubMed] 28187795 Wijdicks EF. Management of the comatose patient. Handb Clin Neurol. 2017;140117-129. doi 8 [PubMed] 28913634 Cadena R, Shoykhet M, Ratcliff JJ. Emergency Neurological Life Support Intracranial Hypertension and Herniation. Neurocrit Care. 2017 Sep;27Suppl 182-88. doi [PubMed] 33218655 Karpenko A, Keegan J. Diagnosis of Coma. Emerg Med Clin North Am. 2021 Feb;391155-172. doi [PubMed] Gusdon et al. 2020 Gusdon, A. M., Nyquist, P. A., & Nelson, S. E. 2020. Management of Elevated Intracranial Pressure. In Current Clinical Neurology pp. 3-19. Current Clinical Neurology. Humana Press Inc.. Xem thêm Nguyên tắc sử dụng kháng sinh dự phòng nhiễm khuẩn trong phẫu thuật Mỗi phút tổ chức não cần 3,5ml/100g oxy và glucose. Dự trữ đường ở não tiếp tục cung cấp đường cho não 2 phút sau khi ngừng tuần hoàn, nhưng ý thức mất đi ngay sau 8, 10 giây. Biên tập viên Trần Tiến Phong Đánh giá Trần Trà My, Trần Phương Phương Hôn mê là trạng thái bệnh lý thường gặp trong hồi sức cấp cứu. Khoảng 30% số bệnh nhân vào cấp cứu có rối loạn ý thức hoặc hôn mê thật sự. Chẩn đoán và xử trí hôn mê là một vấh đề khó, phải tiến hành từng bưốc có hệ thống. Điều này đòi hỏi phải có kiến thức nhất định và nắm vững phương pháp thăm khám. Ngày nay nhờ phương pháp chụp cắt lớp với máy tính điện tử CT Scanner, và MRI người ta đã chẩn đoán được dễ dàng các tổn thương ở não như u não, xuất huyết não, não úng thuỷ. Tuy nhiên các phương pháp kinh điển vẫn là cơ bản. Cơ sở giải phẫu của ý thức Ý thức là một chức năng của vỏ não, được biểu hiện bằng khả năng tự nhận biết và nhận biết thế giới khách quan, khả năng đó hoạt động nhò trạng thái thức tỉnh. Trạng thái này phụ thuộc vào sự kích thích các bán cầu não, bởi các nhóm nơron đặc biệt gọi là hệ thống lưới hoạt hoá đi lên ascending reticular activating System ARAS. Như vậy, muốn có một trạng thái ý thức bình thường thì các bán cầu đại não, hệ thông lưới và các bó nối của chúng phải bình thường. ARAS ARAS tương ứng với phần trên của cấu trúc dưới của vùng eo não, chỗ não giữa cuống não vươn đến vùng não trung gian ở trên và vùng hạ não ở dưới. ARAS chiếm phần giữa của cầu não, phía trước cống Sylvius, tiếp cận với các đường dẫn truyền vận động thị giác nhân III, dải dọc sau, ARAS có thêm các bó cảm giác và giác quan dây VIII toả về phía vỏ não trực tiếp đi qua vùng đồi. Các rơle giữa các vùng ARAS, vùng đồi và vùng vỏ não được duy trì bởi các catecholamin là các chất trung gian hoá học. Bán cầu não Tiếng nói, vận động tự chủ và tri giác đã đựợc định khu rõ ở vỏ não. Nhưng tình trạng thức tĩnh lại do hệ thống lưới đi lên từ thân não. Tổn thương bán cầu não chỉ có thể gây hôn mê nếu Tổn thương hai bên như trong bệnh não chuyển hoá. Tổn thương giải phẫu rộng hoặc tổn thương gián tiếp chèn ép. Tổn thương rộng ảnh hưởng tới hệ thống lưói. Sinh bệnh học Hôn mê có thể do Tổn thương giải phẫu. Rối loạn chuyển hoá. Rối loạn đáp ứng của màng nơron như ngộ độc, động kinh. Hoạt động của não phụ thuộc cung lượng máu lên não và sự cung cấp oxy và glucose. Mỗi phút tổ chức não cần 3,5ml/100g oxy và glucose. Dự trữ đường ở não tiếp tục cung cấp đường cho não 2 phút sau khi ngừng tuần hoàn, nhưng ý thức mất đi ngay sau 8 - 10 giây. Khi cung lượng máu lên não giảm xuống còn 25ml bình thường là 75ml/100g chất xám thì điện não có nhiều sóng chậm và khi còn 15ml thì điện não là đường thẳng. Hôn mê do rối loạn chuyển hoá thường phối hợp với những thay đổi của màng nơron và tế bào hình sao. Trong hôn mê gan nồng độ amoniac máu tăng cao đồng thời số lượng và kích thưổc tế bào hình sao tăng lên tác dụng chống độc. Ngoài ra người ta thấy có những thay đổi của các chất dẫn truyền thần kinh ở phạm vi các thụ thê monoamin. Chẩn đoán xác định Về lâm sàng hôn mê biểu hiện Một tình trạng mất ý thức Mất tri giác, mất trí nhố, mất tiếng nói, mất vẻ điệu bộ. Một tình trạng mất sự thức tỉnh gồm 4 mức độ Mất chú ý tình trạng u ám obnubilation phải dùng một kích thích ngắn mối tỉnh như ánh sáng, tiếng động. Ngủ gà somnolence gọi to, lay mối choàng dậy. Đờ đẫn stupor kích thích liên tục mới tỉnh. Hôn mê. Các rối loạn thần kinh thực vật như Rối loạn hô hấp. Nhịp thở nhanh sâu. Nhịp thở nhanh nông. Ngừng thở nếu tổn thương não quá lớn. Nhịp thở Cheyne - Stokes. Rốỉ loạn tuần hoàn xanh tái, mạch nhanh, tăng huyết áp, cuối cùng là tụt huyết áp. Chẩn đoán phân biệt Rối loạn ý thức nhưng không có hôn mê, bệnh nhân vẫn tỉnh như tình trạng lẫn lộn. Tình trạng lặng thinh bất động mutisme akinétique Bệnh nhân còn tỉnh, nhãn cầu còn định hướng và nhắm mắt khi bị đe doạ. Giấc ngủ kéo dài do tổn thương vùng đồi Vươn vai, ngáp thở dài, kích thích thì tỉnh ngay. Hội chứng khoá trong locked in syndrome Tổn thương các bó vận động dưối nhân bó gối, bó tháp còn hệ thống lưới thì nguyên vẹn. Về lâm sàng Liệt tứ chi, liệt mặt hai bên, liệt môi, lưỡi, họng, thanh môn, vận nhãn ngang. Còn lại Vận nhãn lên, xuống, mở mắt, vẫn có thể tìếp, xúc được. Có nghĩa là bệnh nhân còn tỉnh và còn ý thức. Vì vậy, khi phát biểu trước bệnh nhân phải thận trọng. Rối loạn thần kinh chức năng, hysteria, rối loạn tâm thần Bệnh nhân nằm yên như trong tình trạng tăng trương lực các chi ở tư thế đặc biệt. Nghĩ đến hysteria khi Để bệnh nhân nằm, nhấc tay bệnh nhân lên trước mặt, bỏ tay ra cho rơi xuống bệnh nhân sẽ có phản xạ giữ tay lại. Nhãn cầu tránh ánh sáng thường hướng xuống dưới. Đồng tử bình thường, phản xạ với ánh sáng tốt. Chẩn đoán điện não Nhịp alpha được thay bằng nhịp theta, rồi delta. Mất phản ứng với kích thích thị giác, thính giác và đau là dấu hiệu của hôn mê sâu. Theo dõi bệnh nhân hôn mê và đánh giá mức độ Hôn mê không phải là một tình trạng mà là một quá trình tiến triển. Độ sâu của hôn mê là một biểu hiện phức tạp của các khái niệm về mức độ, định khu, độ nặng và tính chất điểu trị khẩn trương. Vì vậy phải có một kế hoạch thăm khám tốt. Thăm khám có hệ thống Khi thấy một bệnh nhân hôn mê, cần phải tiến hành kiểm tra lần lượt các rối loạn thần kinh sau Nói chuyện Nói chuyện tự nhiên, thực hiện các lệnh. Nhìn Hướng nhìn, nhắm mắt khi đe doạ. Phản ứng tỉnh Mở mắt tự nhiên. Tỉnh khi gọi/với tiếng động/đau. Trương lực cơ Giảm/tăng/bình thường. Điệu bộ Tự nhiên, nhăn mặt khi đau. Vận động Tự chủ, tự nhiên. Phản ứng vận động đúng/co/rập khuôn. Phản xạ gân xương. Phản xạ da bàn chân Babinski Mi Trương lực mi, chớp mắt tự nhiên. Phản xạ chớp mắt, mũi - mi, tai - mi, ánh sáng - mi, giác mạc. Đồng tử Đường kính. Phản xạ ánh sáng - vận động, phản xạ mi - sống. Vị trí các nhãn cầu Vận động nhãn cầu tự nhiên, phản xạ mắt tai, tiền đình. Hô hấp Tần số, biên độ, nhịp thở. Phản xạ ho. Phân tích một số hoạt động Tiếp xúc với bệnh nhân. Để tìm các biểu hiện hoạt động ý thức Nói chuyện bình thưòng, bối rối hay lắp bắp, rời rạc. Thực hiện các lệnh phức tạp hay đơn giản. Hoạt động của vùng thị giác vùng chẩm vỏ não Kiểm tra sự nhìn, nhắm mắt khi đe doạ, tìm các thị trường thái dương. Chú ý khi tìm phản xạ nhắm mắt, khi đe doạ cần chú ý tránh không gây luồng gió kích thích giác mạc phản xạ giác mạc. Phản ứng tỉnh Ta có thể thấy các tình huống Mở mắt tự nhiên. Mở mắt sau khi kích thích gọi, tiếng động, gây đau ở vùng mặt, cổ. Mở mắt, hướng nhìn. Cần phân biệt với các phản ứng tự động mà không còn phản ứng tỉnh cơn mở choàng mắt, rung giật mi, rung nhãn cầu. Trương lực cơ Khi đã có rối loạn về sự thức tỉnh, dù ít cũng không thể có trương lực cơ bình thường. Đánh giá trương lực cơ rất khó vì phụ thuộc vào nhiều yếu tố, vì có những thay đổi nhanh, tự phát hay do thăm khám gây ra. Cho nên phải thăm khám ngay từ đầu, bằng cách xem độ ve vẩy các chi và so sánh hai bên. Giảm trương lực cơ cơ nhẽo chi không kháng cự và tư thế không phù hợp. Đối lực oppositionisme đối kháng với các vận động thụ động. Tăng trương lực biểu hiện bằng Tư thế co hoặc duỗi. Cơn tăng trương lực hệ thống cơ thân duỗi hoặc quay đầu, ngưòi duỗi cứng kèm theo rung giật cơ và thở nhanh. Cơn tăng trương lực do kích thích có thể xuất hiện trên bệnh nhân giảm trương lực, khi nghỉ. Vận động Cần lần lượt xem xét Quan sát vận động tự nhiên, có ý thức hay tự động. Tìm phản ứng vận động cũng khó đánh giá như trong việc đánh giá trương lực do việc kích thích mạnh hay nhẹ, phụ thuộc vào từng địa điểm khác nhau. Phải so sánh kích thích hai bên ân vào vùng móng, ấn vào vùng sau xương hàm - nghiệm pháp Pierre Marie et Foix. Ở phạm vi các chi, đánh giá các đáp ứng chi trên là chính Đáp ứng đúng. Rút chi lại chi dưới ngửa chi trên ra. Đáp ứng cùng một kiểu đối với mọi loại kích thích Chi dưới thường là duỗi cứng. Chi trên co, khép vào mất vỏ, chi trên duỗi, khép và úp sấp xoắn vặn mất não. Biểu hiện chi trên đôi khi chỉ hơi rõ nhưng dễ thấy nhất là ở mỏm vai. Không còn phản ứng vận động. Tuy nhiên cần nhố rằng mất vỏ hay mất não không có ý nghĩa là tổn thương giải phẫu. Mất vận đông có thể chỉ là rối loạn chuyển hoá. Người ta còn phải ghi rõ các cử động bất thường cơn co giật, giật thớ cơ, Dấu hiệu vỗ cánh flapping tremor, run tay. Phản xạ gân xương và cảm giác Cũng khó đánh giá. Phản xạ gân xương tăng có thể là hôn mê sâu. Biểu hiện Babinski + thường cùng xuất hiện với liệt chi. Khám mắt Rất quan trọng, là cơ bản trong khám hôn mê. Trương lực các cơ mi do dây VII chi phôi làm nhắm mắt. Ngoài liệt mặt do dây VII, còn có dấu hiệu giảm trương lực cơ mi làm cho mắt không nhắm được, đó là dấu hiệu hôn mê sâu. Mắt chớp tự nhiên có thể tái xuất hiện trong hôn mê nếu vùng nền não thất ở vùng não giữa và não trung gian còn nguyên vẹn. Có khi chớp mắt nhiều hơn bình thường và kèm theo dấu hiệu tăng các phản xạ ỏ mặt. Có nhiều thủ thuật cho phép tìm chớp mắt do kích thích Phản xạ mũi - mi, nếu gõ sống mũi. Phản xạ tai - mi, đáp ứng với tiếng động. Phản xạ ánh sáng - mi chiếu một luồng ánh sáng mạnh qua mi, bệnh nhân nhíu mắt lại. Phản xạ giác mạc bên cạnh chớp mắt VII, nhãn cầu đưa lên III phản xạ giác mạc cho phép biết được đáp ứng khi có liệt mặt. Mất phản xạ giác mạc có nghĩa là hôn mê tương đối sâu hoặc tổn thương vùng cầu não. Đáp ứng rất liên quan đến mức độ kích thích. Đồng tử Đồng tử mồ nhờ sự kiểm soát của hai hệ thống đối lập giao cảm và đối giao cảm. Các thay đổi đường kính đồng tử rất quan trọng trong việc theo dõi hôn mê. Đồng tử co thường là dấu hiệu sớm của tổn thương vùng não trung gian diencéphale. Vì vậy cần tránh nhỏ thuốc giãn đồng tử. Đồng tử co hay giãn có ý nghĩa rất tương đối và phải đo ở hai cực ánh sáng rõ và trong bóng tối. Phản xạ ánh sáng vận động là một trong những phản xạ quan trọng nhâT để thăm dò thân não chiếu một luồng ánh sáng mạnh và chan hoà vào mỗi mắt. Trong trường hợp nghi ngờ, đặc biệt là nếu đồng tử co, phải dùng kính phóng đại. Phản xạ mất một bên là biểu hiện của tổn thương dây III cùng bên. Mất hai bên tổn thương não giữa. Phản xạ mi - tuỷ sống đồng tử giãn ra từ từ khi véo cổ do tăng tiết adrenalin. Phản xạ này dễ bị mất nếu ta đã dùng thuốc an thần. Ngược lại phản xạ có thể vẫn còn trong tổn thương thân não, do có synap trực tiếp ở tuỷ sống giữa đường dẫn cảm giác đau với thần kinh giao cảm. Vận động nhãn cầu vận nhãn Vận động nhãn cầu được thực hiện dưới sự chỉ huy của vỏ não chịu ảnh hưởng của các phản xạ. So sánh vị trí hai nhãn cầu có ý nghĩa quan trọng trong việc xác định mức độ hôn mê Hai nhãn cầu đưa ra phía ngoài hôn mê tương đốỉ sâu vì trương lực cơ giạng nhãn cầu mạnh hơn cơ khép nhãn cầu. Quan sát lâu hoạt động của nhãn cầu có thể thây Nhãn cầu quả lắc, nhãn cầu thơ thẩn đưa đi đưa lại không nhịp nhàng tổn thương thân não. Vận động hỗn độn Rung giật nhãn cầu kiểu động kinh cả mi lẫn nhãn cầu rung giật. Rung giật nhãn cầu đơn thuần mắt đảo lung tung khắp phía não thất III. Nhãn cầu cúi chào đưa mạnh xuống dưối, lên từ từ ocular bobbing do tổn thương cầu não. Phản xạ vận động nhãn cầu Phản xạ mắt đầu ở người hôn mê, hiện tượng mắt búp bê-nhãn cầu đảo ngược với hướng của đầu quay đầu, gấp đầu, ngửa đầu. ở người tỉnh, nhãn cầu chuyển động theo ý muốn. Nhãn cầu chuyển đúng hướng có nghĩa là các bó liên nhãn còn nguyên vẹn. Chú ý không làm thủ thuật này nếu có tổn thương cột sông và tăng áp lực sọ não. Phản xạ mắt - tai Dùng nước lạnh bơm vào tai nhưng phải kiểm tra màng nhĩ màng nhĩ còn nguyên vẹn. Đầu để gấp 30°, cho nước chảy vào tai, dùng bơm tiêm không có lõi. Bình thường rung giật nhãn cầu nhanh phản ứng từ vỏ não đưa về phía bên kia. Trong hôn mê, nếu đường liên nhãn và ngoại biên còn nguyên vẹn, mắt đưa dần về phía bơm nước. Quay đầu sang phải Hai mắt nhìn sang trái. Quay đầu sang trái hai mắt nhìn sang phải. Ngửa đầu ra sau hai mắt nhìn xuống dưới. Gấp đầu ra trước hai mắt nhìn về phía bên trái. Bơm nước lạnh vào cả hai tai hai mắt nhìn lên trên. Tổn thương bó dọc giữa Quay đầu sang phải mắt phải đưa sang trái không được và dừng ngay ở vị trí giữa. Quay đầu sang trái mắt trái dừng lại ở vị trí giữa. Tổn thương não thấp Mắt vẫn ở vị trí giữa, không thay đổi khi quay đầu, gấp đầu hay bơm nước nóng, lạnh vào tai. Chức năng thực vật Tần số tăng hoặc giảm Nhịp thở rối loạn. Nhịp dao động, chu kỳ kiểu Cheyne - Stokes tổn thương não trung gian và phần trên của thân não; nhịp không đều tổn thương cầu não - hành tuỷ. Coi chừng khi thở máy, bệnh nhân có thể ngừng thở do tăng thông khí. Cho bệnh nhân thở oxy 100% trong 10 phút, rút máy thở, luồn dây truyền oxy vào khí quản cho thở 6 lít/phút. Theo dõi trong 10 phút, nếu bệnh nhân không thở lại mất hô hấp tự chủ. Rối loạn hô hấp kèm theo mất phản xạ ho hôn mê sâu. Tổn thương thân não thường gây co mạch, huyết áp không ổn định, nhịp tim chậm tự phát hay do kích thích Điện não Nhịp cơ bản, sóng chậm nhiều, thay đổi đáp ứng với tiếng động. Có giá trị nhất nếu có cơn động kinh. Không có giá trị tiên lượng nếu bệnh nhân uốhg thuốc ngủ, nhưng có giá trị theo dõi. Hỏi kỹ ghi lại Cái thuốc đã cho, đặc biệt là các thuốc an thần, ôpi, thuốc mê, thuốc giãn cơ, thuốc kháng cholinesterase. Theo dõi Hôn mê diễn biến, thay đổi hàng ngày hàng giờ vì đó là một trạng thái thần kinh tiến triển. Phân loại hôn mê theo lâm sàng Kinh điển Giai đoạn I lờ đờ, phản ứng thức tỉnh với kích thích. Giai đoạn II không có phản ứng thức tỉnh, phản ứng vận động phù hợp. Giai đoạn III hôn mê sâu phản ứng vận động rập khuôn hay không có, rối loạn thần kinh thực vật. Giai đoạn IV hôn mê quá giai đoạn hồi phục hay tê liệt thần kinh thực vật. Bảng điểm Glasgow Tối đa 15 điểm. Bảng điểm Glasgow mới đầu được dùng cho bệnh nhân hôn mê do chấn thương sọ não, nay được áp dụng cho cả các nguyên nhân khác, vì đánh giá được mức độ cũng như tiến triển của hôn mê tốt hơn phân loại kinh điển. Mắt mở Mở tự nhiên 4 điểm. Mỏ khi gọi to 3 điểm. Mở khi gây đau 2 điểm. Không mở 1 điểm. Đáp ứng với lời nói Trả lời có định hướng tốt nhất 5 điểm. Trả lời lẫn lộn 4 điểm. Trả lời không phù hợp 3 điểm. Không hiểu bệnh nhân nói gì 2 điểm. Im lặng 1 điểm. Đáp ứng với vận động Thực hiện đúng 6 điểm. Định khu khi gây đau 5 điểm. Co chi lại khi gây đau 4 điểm. Gấp chi bất thường 3 điểm. Duỗi chi 2 điểm. Mềm nhẽo 1 điểm. Tỉnh hoàn toàn 15 điểm. Hôn mê sâu 3 điểm. Tuy nhiên, thang điểm Glasgow không có ý nghĩa tiên lượng trong ngộ độc thuốc ngủ. Phân loại điện não Giai đoạn I alpha chậm, không cao, có nhiều sóng theta và delta một hình dạng, từng đợt phản ứng thưòng tăng. Giai đoạn II sóng alpha, còn phản ứng với kích thích mạnh. Giai đoạn III sóng delta lan toả, không có phản ứng. Giai đoạn IV điện não đồ là đưòng thẳng. Các hội chứng tụt não Một trong những cơ chế thường gặp nhất của hôn mê là tác dụng thể tích của một tổn thương nội sọ gây hiện tượng tụt não làm cho cấu trúc não chèn ép thân não. Về mặt giải phẫu Có hai hội chứng não chính. Hội chứng tụt trung tâm Não tụt từ trên xuống, tiến triển chậm, dần dần. Nếu theo dõi kỹ ta sẽ chứng kiến nhiều giai đoạn, có những triệu chứng xuất hiện lần lượt giống như cắt não theo từng tiết diện ngang, vói những dấu hiệu tổn thương từ trước ra sau hội chứng suy sụp từ đầu đến đuôi. Não trung gian diencéphale bị đè ép trước tiên, tụt dần xuống lọt vào lỗ lều tiểu não, ảnh hưởng xuống phía thân não. Hội chứng tụt sang bên Não thái dương bị tụt sang bên cạnh, ỏ chồ móc thùy thái dương móc thùy cá ngựa, phía dưối liềm não. Thường do tổn thương lan toả ở hố não giữa, chèn ép ngang thân não. Khác với tụt não trung tâm, tụt sang bên tiến triển nhanh dễ gây tử vong có khi trong vài giờ. Dấu hiệu sớm ở đây là giãn đồng tử một bên do chèn ép dây III. Về lâm sàng Hội chứng tụt trung tâm hội chứng suy sụp đầu đuôi Các dấu hiệu tiến triển dần bắt đầu bằng các dấu hiệu của não trung gian. Giai đoạn não trung gian Rối loạn thức tỉnh đi dần vào hôn mê. Liệt nửa người đối bên. Babinski một bên rồi hai bên. Đáp ứng vận động một bên đối diện, mới đầu đúng sau . kháng trương lực kháng cự khi làm các động tác thụ động và đáp ứng dập khuôn ở tư thế co. Đồng tử co hai bên, còn phản ứng với ánh sáng. Nhãn cầu quả lắc rồi đứng yên. Phản xạ vận nhãn còn. Hô hấp không đều hay chu kỳ. Giai đoạn não giữa Phản xạ vận động duỗi. Đồng tử giãn và cố định ở vị trí giữa mắt. Mất phản xạ ánh sáng. Mất phản xạ vận nhãn lên xuống. Giảm phản xạ vận nhãn ngang đưa mắt vào trong bi hạn chế. Thở nhanh sâu. Giai đoạn cầu não Phản ứng vận động đi dần đến liệt mềm. Mất phản xạ vận nhãn sang bên. Thở nhanh nông. Giai đoạn hành tuỷ Đồng tử giãn đều. Thỏ không đều có cơn ngừng thở ngắn. Rối loạn tuần hoàn. Hội chứng tụt não thái dương Giai đoạn đầu giai đoạn dây III sớm Giãn đồng tử một bên và giảm phản ứng với ánh sáng dây III bị chèn ép. Liệt vận động cùng bên hay đối diện. Giảm dần tình trạng thức tỉnh nhưng tiến triển chậm. Hô hấp ít thay đổi. Giai đoạn trung gian giai đoạn dây III muộn Lò đờ rồi đi dần vào hôn mê. Giản đồng tử một bên và liệt dây III. Phản ứng vận động co hoặc duỗi. Thỏ nhanh sâu. Liệt nửa người cùng bên tổn thương. Giai đoạn não giữa - cầu não Mất phản xạ ánh sáng vận động hai bên. Mâ't não hai bán cầu. Giảm phản xạ vận nhãn. Thỏ nhanh sâu. Trong cả hai hội chứng này, khi đã chuyển sang giai đoạn não giữa hoặc não trung gian thường bệnh khó hồi phục vì tổn thương chảy máu ỏ thân não. Vì vậy cần theo dõi kỹ những bệnh nhân có nguy cơ tụt não để can thiệp ngay tức khắc và tích cực ở giai đoạn 1 và 2. Nguyên nhân gây hôn mê Có thể chia các nguyên nhân gây hôn mê ra làm 3 loại Tổn thương trên lều lều tiểu não. Tổn thương dưói lều. Tổn thương lan toả, nhiều ổ và nhiều bệnh não chuyển hoá. Tổn thương trên lều Tổn thương ngoài não, trong hộp sọ Ung thư ít gây hôn mê ngay. Chấn thương sọ não kín. Bọc mủ dưối màng cứng thường do viêm tai xương chũm, viêm xoang, mảnh đạn trong sọ. Tổn thương trong não Bệnh mạch máu não Chảy máu não trong thất. Nhồi máu não. Tắc tĩnh mạch và xoang tĩnh mạch não. U trong não U tân bào, u tuyến yên chảy máu hay huyệt khối trong u. Tổn thương dưới lều Tổn thương dưới lều có thể do Khối u trực tiếp chèn ép. Tụt não lên trên về phía hế sau. Tụt não xuống dưới vào lỗ chẩm. Các nguyên nhân Tắc động mạch gây nên nhũn não giữa và cầu não và tụ máu ngoài màng cứng; chảy máu cầu não tiên phát, chảy máu tiểu não. Huyết khối tiểu não cấp do tắc động mạch cột sống, động mạch tiểu não. U mạch não dị dạng động - tĩnh mạch, u máu. Phồng động mạch cột sông nền. Tổn thương phá huỷ không phải do mạch máu áp xe, u hạt, ung thư tiên phát hoặc di căn vùng cầu não và não giữa ảnh hưỗng đến hệ thống lưới ARAS. Tổn thương lan tỏa, nhiều ổ và bệnh não chuyển hóa Đặc điểm của bệnh chuyến hoá Thường gây hôn mê. Có thể hồi phục được nếu điều trị sốm, nhưng cũng có nhiều khả năng gây tử vong. Có một số dấu hiệu thần kinh khêu gợi. Các dấu hiệu thần kinh khêu gợi Rối loạn tâm thần trước khi hôn mê mất chú ý, mất lanh lợi, test về tâm thần rối loạn, rối loạn định hưống, mất trí nhổ, thờ ơ... Rối loạn vận động không đặc hiệu kiểu đối kháng, liệt hai bên đối xứng thường xuất hiện sau hôn mê. Có thể co giật toàn thân hoặc khu trú nhưng di chuyển Có các động tác bất thường như Run tay chân nhưng không đều Dấu hiệu bàn tay vỗ cánh asterixis, ílapping tremor như trong bệnh não do suy hô hấp hoặc hôn mê gan. Dấu hiệu tổn thương thân não nhưng không đều, phản xạ đồng tử với ánh sáng còn. Đôi khi dấu hiệu Babinski dương tính, liệt nhẹ nửa người. Rối loạn thông khí tăng hoặc giảm thông khí phế nang. Các bệnh não lan toả và bệnh não chuyển hoá gây hôn mê Thiếu oxy, thiếu yếu tố chuyển hoá, do Thiếu oxy tổ chức. Thiếu máu não. Hạ đường máu. Thiếu các vitamin B1 Bệnh Wernicke, pp, B9, B12, acid folic. Bệnh toàn thân Hôn mê gan. Suy thận cấp. Suy hô hấp. Bệnh nội tiết đặc biệt cơn cường giáp, hôn mê suy giáp trạng, đái đường, u tuỵ. Nhiễm khuẩn máu. Nhiễm độc Các chất an thần, gây ngủ. Các thuốc hưng phấn, các chất ma tuý. Phenothiazin. Phospho hữu cơ. Cyanua. Cồn methylic, ngộ độc rượu, thường phối hợp với hạ đường huyết. Rối loạn nước và điện giải, kiềm toan. Rối loạn điều hoà thôn nhiệt. Nhiễm khuẩn hay viêm hệ thần kinh viêm não, viêm màng não. Linh tinh Động kinh. Mê sảng do cai thuốc phiện. Mê sảng do theo dõi bằng monitor dài ngày. Khám bệnh nhân hôn mê Trong hồi sức câp cứu, không có gì khó bằng chẩn đoán nhanh và xử trí kịp thời một bệnh nhân hôn mê. Khó ở chỗ hôn mê có nhiều nguyên nhân và thời gian cho phép để chẩn đoán lại rất hạn chế, phải tiến hành xử trí ngay. Hôn mê do tụ máu dưới hoặc ngoài màng cứng phải can thiệp phẫu thuật ngay. Hôn mê hạ đường huyết hoặc toan cetôn phải được xử trí tức khắc và đúng mới cứu sống được bệnh nhân. Nếu lúc đó lại mất thì giờ chụp động mạch não thì chắc chắn bệnh nhân sẽ chết. Vì vậy phải biết cách thăm khám bệnh nhân theo một trình tự nhất định và có nguyên tắc. Xác định là hôn mê Loại trừ các chẩn đoán phân biệt khác. Phân loại và đánh giá mức độ hôn mê. Khai thác tiền sử qua gia đình hoặc người xung quanh Chú ý đến vân đề cơ địa, tiền sử bệnh, quá trình điều trị. Khai thác trình tự xuất hiện hôn mê Hôn mê bắt đầu từ từ tiến triển dần chứng tỏ tổn thương lan toả. Tình trạng lẫn lộn, mất trí nhớ, mất chú ý có trước hôn mê nghĩ đến bệnh não chuyển hoá. Hôn mê xuất hiện trước nghĩ đến tai biến mạch não. Hôn mê xuất hiện đột ngột không có tiền triệu, bệnh nhân tỉnh sớm; nghĩ đến tắc mạch não. Hôn mê có rối loạn thức tỉnh trước vài giờ lò đờ; nghĩ đến chảy máu não. Sau cơn động kinh, bệnh nhân tiếp tục hôn mê kéo dài quá 20 - 30 phút, phải nghĩ đến tụ máu ngoài màng cứng, tai biến mạch não, tăng áp lực nội sọ, viêm màng não, rối loạn chuyển hoá. 24 - 48 giờ sau khi bị nhũn não, bệnh nhân đang tỉnh bỗng hôn mê phải nghĩ đến phù não. Khám thần kinh Theo trình tự đề ra ở các mục trước. Tìm dấu hiệu chấn thương sọ não một cách hệ thống Cho tất cả các bệnh nhân hôn mê, để có thể can thiệp sớm nếu có tụ máu ngoài màng cứng, áp xe não chú ý khám tai, u não. Khám hệ tim mạch Tăng huyết áp. Bệnh tim, rối loạn nhịp tim. Tắc mạch cảnh. Đáy mắt. Tìm nhiễm khuẩn gây hôn mê Viêm màng não phải chọc nước não tuỷ. Viêm não, sốt rét ác tính. Hội chứng Reye viêm não + rối loạn tiêu hoá + viêm gan không vàng da - nhiễm khuẩn máu, viêm tắc tĩnh mạch não, thương hàn. Tìm rối loạn hệ thống và chuyển hóa Đái đường, suy gan, suy thận, thiểu năng giáp Làm các xét nghiệm Chụp sọ. Đáy mắt. Chọc dò nước não tuỷ. Cần thiết trong viêm màng não để chẩn đoán Không cần thiết ngay trong chấn thương sọ não Trong tai biến mạch não phải thận trọng không nên chọc dò nếu đã có chẩn đoán. Điện não đồ. CT Scan và MRI cộng hưởng từ hạt nhân. Chụp gamma. Chụp động mạch não chụp động mạch cột sống nếu là tổn thương dưối lều, chụp động mạch cảnh trong nếu là tổn thương trên lều. Siêu âm cắt lớp mạch não. Siêu âm qua thóp sơ sinh. Chụp cắt lớp tuần hoàn não bằng phóng xạ xenon 133, positron, hoặc MRI. Hồi sức bệnh nhân hôn mê Ngoài các chỉ định phẫu thuật thần kinh, các hôn mê đều phải điều trị nội khoa. Tổ chức não bị đe doạ bởi các cơ chế. Thiếu oxy tổ chức đặc biệt là do thiếu máu não. Thiếu glucose. Rối loạn điện giải. Phù não ở phạm vi tổn thương. Hồi sức nhằm giải quyết các rối loạn đó. Hồi sức hô hấp Có tầm quan trọng hàng đầu khai thông dường dẫn khí, cung cấp oxy, hỗ trợ hô hấp. Đặt ống nội khí quản nếu hồi sức có chiều hướng kéo dài. Tăng áp lực nội sọ có thể do bệnh nhân chống máy, giãy giụa vì vậy phải cho bệnh nhân thuốc an thần. Tăng áp lực nội sọ có thể tăng lên khi dùng PEEP. Hồi sức tuần hoàn Việc cung cấp oxy cho não phụ thuộc vào cung lượng máu lên não, tức là phụ thuộc vào tình trạng huyết động. Tuỳ theo nguyên nhân gây rối loạn huyết động có thể truyền dịch hoặc dùng thuốc trợ tim. Nên duy trì tình trạng huyết động gần bình thường đặc biệt là trong tăng huyết áp có tai biến mạch não. Các thuốc giãn mạch não chỉ có tác dụng ở chỗ các tế bào còn nguyên vẹn và mạch não tự giải quyết được. Nhưng chúng ta lại cần hạ nhanh con số huyết áp trong bệnh não do tăng huyết áp, và phải gây hạ huyết áp điều khiển trong chảy máu não dưới màng nhện vì hay có co thắt động mạch. Ngược lại, ta không nên hạ ngay huyết áp xuống dưới 200 mmHg, khi mới xẩy ra tắc mạch não chỉ hạ dần huyết áp khi lên quá 200. Cung cấp glucose Hôn mê do hạ đường huyết nếu không được điều trị sẽ gây các hậu quả tai hại không hồi phục. Vì vậy khi có hôn mê không rõ căn nguyên ngay cần làm nghiệm pháp tiêm glucose sau khi lấy máu xét nghiệm đường máu tiêm tĩnh mạch chậm 50ml glucose 30 - 50%. Trong bâ't kỳ hôn mê nào, việc cung cấp năng lượng phải được bảo đảm bằng việc truyền glucose. Ở người nghiện rượu phải cho vitamin B nhất là B1 khi bắt đầu truyền glucose để tránh sự xuất hiện đột ngột bệnh não do beriberi. Cân bằng điện giải và thẩm thấu Cân bằng nước và natri là cơ bản nhất, nhưng tránh hồi phục quá nhanh. Thí dụ trong hôn mê tăng thẩm thấu, truyền quá nhanh dịch nhược trương kèm theo insulin có thể gây ngộ độc nước, phù não. Nhiều yếu tố liên quan đến bệnh và điều trị làm cho rối loạn nước và điện giải suy thận, tăng ADH, mất nước, mất muối, ngoài thận, lợi tiểu, truyền các dung dịch thẩm thấu, cho ăn... vì vậy phải cân bệnh nhân hàng ngày. Cân bằng toan kiểm Cũng theo nguyên tắc trên. Sửa chữa toan chuyển hoá quá nhanh bằng các châ't kiềm có thê ức chế hô hấp tạm thời làm nước não tuỷ toan nhiều hơn. Toan nước não tuỷ xuất hiện nhanh do ức chế hô hấp làm tăng PaC02 và khó điều chỉnh ngay bằng bicarbonat. Chống phù não Do bất kỳ cơ chế nào, nếu có một quá trình thần kinh nặng dần lên kèm theo sự giảm sút tình trạng thức tỉnh phải nghĩ đến phù não và điều trị ngay. Các phương pháp điều trị đều có tính chất kinh nghiệm chủ nghĩa, và nếu không đo được trực tiếp áp lực nội sọ phải chẩn đoán phù não về mặt lâm sàng và dựa thêm vào các nguyên nhân gây ra. Phù não chống chỉ định thuốc chống đông vì gây chảy máu ỏ chỗ tổn thương. Chống co giật Tiêm diazepam 3 - 10mg tĩnh mạch. Nếu cơn co giật không giảm, truyền tĩnh mạch thiopental, amobarbital. Nặng hơn nữa, dùng chlorthiazol. Cần tìm nguyên nhân gây co giật rối loạn chuyển hoá, rốỉ loạn nước điện giải. Các biện pháp chung Thông đái. Chốrig loét, day trỏ bệnh nhân, vận động trị liệu. Chống ứ đọng tĩnh mạch, chông huyết khối bằng heparin liều thấp. Chống viêm tắc tĩnh mạch do đặt ống thông tĩnh mạch. Bảo vệ mắt bằng kháng sinh nhỏ mắt và trong hôn mê sâu phải dùng băng dính gắn mi mắt lại. Dẫn lưu đường hô hấp, kháng sinh chống bội nhiễm phổi. Chông tăng thân nhiệt hoặc hạ thân nhiệt. Nuôi dưỡng. Bảo vệ não Người ta hướng về các phương pháp điều trị bằng barbituric thiopental, pentobarbital có tác dụng làm giảm áp lực nội sọ, chống phù, chống co giật, chông giãy giụa làm thông khí nhân tạo dễ dàng. Liều lượng còn không rõ ràng, từ 4 - 10g/24 giờ đối với thiopental. sử dụng điện não đồ để có tình trạng giảm điện động chu kỳ thậm chí để đạt mức độ đường đẳng điện. Phương pháp này không phải không có trở ngại và nguy cơ. Không theo dõi được tình trạng tinh thần theo dõi phản xạ đồng tử với ánh sáng. Nguy cơ truy tim mạch làm cho cung lượng máu ở não giảm, càng làm tăng thiếu oxy máu não. Phương pháp này chưa được chứng minh rõ. Tuy nhiên cần chú ý đến các trường hợp có kết quả khi dùng thiopental Sau ngừng tim. Cơn động kinh toàn thể. Thiếu oxy não hay thiếu máu đột ngột do tai nạn gây mê, thủ thuật, chụp động mạch não. Bên cạnh các phương pháp điều trị bằng barbituric còn có các biện pháp dùng manitol, urê, magiêsulphat, glycêrin. Tiên lượng hôn mê Mức độ nặng của hôn mê phụ thuộc vào Tổn thương lớn hay nhỏ. Các biến chứng của tổn thương. Tiên lượng về hai mặt chức năng vận động, chức năng ý thức quan trọng nhất. Tiên lượng phụ thuộc vào yếu tố Các nguyên nhân tử vong thường gặp nhất là Ngộ độc thuốc, tử vong 1 - 5%. Chuyển hoá, tử vong trên 50%. Chấn thương, tử vong 50%. Nhiễm khuẩn, tử vong 50%. Thiếu oxy, tử vong 40 - 50%. Hôn mê gan, tử vong 60- 85%. Tai biến mạch não, tử vong 90%. Cơ địa Chấn thương sọ não tuổi trên 20 hồi phục 50%, tuổi 20 - 60 hồi phục 39% trên 60 hồi phục 5%. Nguyên nhân nội khoa khác nhau không rõ ràng. Thời gian hôn mê nói chung càng kéo dài càng nặng. Tình trạng tổn thương thần kinh Hôn mê sâu và tổn thương sớm nặng Các dấu hiệu nặng Tổn thuơng thân não giác mạc, vận nhãn và phất là đồng tử ánh sáng. Theo Nouhailhat, trên 200 trường hợp hôn mê, nếu theo dõi phản xạ đồng tử ánh sáng ngay ngày đầu, thì sau 1 tháng tỷ lệ tử vong là 96% nếu phản xạ này mất và 60% nếu còn trung bình 76%. Phản xạ nhăn mặt tổn thương não trung gian đến ngày thứ ba xuất hiện hoặc còn thì 61% ý thức lại trỏ lại trước 1 tháng trung bình là 25%. Nguyên nhân nội khoa Tử vong 70% trong hai tháng. Tử vong 90% trong một năm. 15% ý thức trở lại sau một tháng. Tiêu chuẩn hôn mê quá giai đoạn não chết Phải chắc chắn vì quyết định số phận bệnh nhân Sau chẩn đoán phải Ngừng máy thở. Lấy phủ tạng làm ghép Có 4 dấu hiệu cơ bản Mất hoàn toàn và vĩnh viễn ý thức và tất cả hoạt động tự nhiên. Mất phản ứng trong phạm vi tất cả các dây thần kinh sọ, không chốp mắt khi doạ, không có phản xạ mi ánh sáng, không có phản ứng với tiếng động hay với kích thích đau, mất phản xạ giác mạc và phản xạ mi sốhg, không có vận động nhãn cầu tự nhiên hay gây ra như khi tìm các phản xạ nhãn cầu quay đầu và nhãn cầu tiền đình, đồng tử giãn và mất phản xạ vói ánh - sáng, mất phản xạ nuốt. Mất hô hấp tự nhiên Bỏ máy trong 3 phút, với oxy khí trời theo dõi, lấy máu đo PaC02. Bỏ máy trong 10 phút nếu thở oxy. Điện não đồ dẹt, để trong 10 phút. Có tác giả không cần, chỉ dựa vào mất phản xạ thân não. Ngoài ra có thể thêm tiêu chuẩn thứ năm là Không có ngộ độc hoặc giảm thân nhiệt Lúc đầu các tác giả cho rằng 4 dấu hiệu trên phải có trong 24 giờ liền. Hiện nay các chuyên gia đều thống nhất rằng chỉ cần vài ba giờ để quyết định. Đôi khi bệnh nhân còn phản xạ gân xương hoặc Babinski mà vẫn mất não. Nếu nghi ngờ phải chụp động mạch não, hay tiêm technetium 99m, 2mCi trong 100ml dung dịch mặn 0,9% kết quả cho biết không có tuần hoàn não. Phác đồ thăm khám và điều trị hôn mê Khai thông đường dẫn khí Chông co giật. Ngửa đầu bệnh nhân, khai thông đường thở. Canun Mayo, hút đờm dãi. Bảo đảm thông khí Nội khí quản, thông khí nhân tạo. Kiểm tra huyết động, điện não, điện tim Làm chẩn đoán nguyên nhân Tổn thương. Chống phù não thiopental, mannitol. Chụp sọ, chụp động mạch não, CT Scan. Không chọc dò tủy sống nếu không có nhiễm khuẩn.

phản xạ mắt búp bê